노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

법령명	노인장기요양보험법 시행규칙
입안유형	일부개정	법령종류	보건복지가족부령	공포번호	제162호	공포일자	2010.2.24
시행일자	2010.3.1	소관부처	보건복지가족부	담당부서	요양보험제도과	전화번호	02-2023-8554

개정문

 ⊙보건복지가족부령 제162호
노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
2010년 2월 24일
보건복지가족부장관 (인)

노인장기요양보험법 시행규칙 일부개정령

개정이유
 [일부개정]
◇개정이유 및 주요내용
방문요양을 제공하는 장기요양기관 및 재가장기요양기관의 요양보호사 인력기준을 현행 3명 이상에서 15명 이상으로 강화함으로써 장기요양 서비스의 수준을 향상시키고, 재가급여의 일종인 단기보호의 취지를 살리기 위하여 단기보호 급여기간을 1회 90일(연간 180일) 이내에서 월 15일 이내로 조정하는 한편, 보건복지가족부장관 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 보수ㆍ소득보고 및 자료제출 등의 요구를 거부ㆍ방해하거나 거짓으로 보고ㆍ제출한 경우에 대한 행정처분의 기준을 강화하여 보고 및 검사의 실효성을 제고하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임.
<보건복지가족부 제공>
 

노인장기요양보험법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제9조 전단 중 “별지 제8호서식에 따른”을 “별지 제1호의2서식의”로 한다.

제11조 본문 중 “1회 90일 이내로 하되, 이용일수는 연간 180일을 초과할 수 없다”를 “월 15일 이내로 한다”로 하고, 같은 조 단서 중 “방임, 유기, 학대, 가정폭력”을 “가족의 여행, 병원치료”로, “그러하지 아니하다”를 “1회 15일 이내의 범위에서 연간 2회까지 연장할 수 있다”로 한다.

제11조의2를 다음과 같이 신설한다.
제11조의2(교육기관 지정기준 및 절차 등) ① 영 제11조제1항제3호나목에 따른 방문간호 간호조무사 교육기관으로 지정받으려는 자는 별지 제9호의2서식의 신청서에 다음 각 호의 서류를 첨부하여 보건복지가족부장관에게 제출하여야 한다.
1. 교수요원(전공 전임교수 및 실습지도 겸직교수)의 성명 및 이력이 기재된 서류
2. 실습협약기관 현황 및 협약 약정서
3. 교육계획서 및 교과과정표
4. 당해 방문간호 간호조무사 교육과정에 사용되는 시설 및 장비현황
② 영 제11조제2항에 따라 방문간호 간호조무사 교육기관으로 지정 받을 수 있는 기관은 간호학과가 있는 대학, 산업대학 또는 전문대학으로서 보건복지가족부장관이 고시하는 기준에 적합하여야 한다.
③ 보건복지가족부장관은 제1항에 따른 지정신청을 받은 경우 제2항에 따른 지정기준에 적합하면 별지 제9호의3서식의 지정서를 발급하여야 한다.
④ 제1항에 따른 방문간호 간호조무사 교육기관의 세부적인 지정절차, 교육과목 등 그 밖에 필요한 사항은 보건복지가족부장관이 정하여 고시한다.

제16조제3항 중 “별지 제11호서식의 장기요양급여 계약내역서”를 “별지 제11호서식 및 별지 제11호의2서식의 장기요양급여 제공계획서”로 한다.

제17조제2항 중 “재가급여 수급자의 경우에는”을 “수급자는 동일한 시간에”로, “이상 동시에”를 “이상”으로 한다.

제22조제1항 중 “재가급여 중 방문요양, 방문목욕, 방문간호 및 주ㆍ야간보호”를 “재가급여(복지용구는 제외한다)”로 하고, 같은 조 제2항 중 “시설급여 및 재가급여 중 단기보호”를 “시설급여”로 한다.

제24조제2항 단서 및 제25조제3항 단서를 각각 삭제한다.

제44조를 다음과 같이 신설한다.
제44조(규제의 재검토) 보건복지가족부장관은 방문요양을 제공하는 장기요양기관 및 재가장기요양기관이 갖추어야 하는 인력기준 중 요양보호사를 15명 이상(농어촌지역의 경우 5명 이상) 두도록 한 별표 1 제3호가목1)과 요양보호사의 20퍼센트 이상을 상근하는 자로 두도록 한 별표 1 제3호라목에 대하여 2012년 2월 17일까지 검토하여 완화, 개선 또는 유지 등의 조치를 하여야 한다.

별표 1을 별지와 같이 한다.

별표 2 중 “1. 장기요양기관 지정취소기준”을 “Ⅰ. 장기요양기관 지정취소기준”으로, “2. 재가장기요양기관 영업정지 및 폐쇄명령기준”을 “ Ⅱ. 재가장기요양기관 영업정지 및 폐쇄명령기준”으로 하고, Ⅱ. 재가장기요양기관 영업정지 및 폐쇄명령기준(종전의 2. 재가장기요양기관 영업정지 및 폐쇄명령기준)의 표 중 제5호란을 다음과 같이 하며, 제6호란을 제7호란으로 하고, 같은 표에 제6호란을 다음과 같이 신설한다.
┌────────────────┬─────┬──┬───┬───┬──┐
│5. 법 제60조에 따른 자료의 제출 │법 제37조 │경고│영업 │영업 │폐쇄│
│요구를 거부ㆍ방해하거나 거짓 │제3항제3호│ │정지 │정지 │명령│
│자료를 제출한 경우 │ │ │7일 │15일 │ │
├────────────────┼─────┼──┼───┼───┼──┤
│6. 법 제61조에 따른 질문ㆍ검사 │법 제37조 │경고│폐쇄 │ │ │
│및 자료의 제출요구를 │제3항제3호│ │명령 │ │ │
│거부ㆍ방해하거나 거짓으로 │ │ │ │ │ │
│보고 하거나 거짓 자료를 │ │ │ │ │ │
│제출한 경우 │ │ │ │ │ │
└────────────────┴─────┴──┴───┴───┴──┘


별지 제1호의2서식을 별지와 같이 한다.

별지 제5호서식 제1쪽 앞면 중 ③란 및 ⑤란을 각각 다음과 같이 하고, 같은 서식 제3쪽 앞면을 별지와 같이 한다.
┏━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━┯━━━━━┓
┃③ 신청인 │성명 │ │주민등록번호 │ ┃
┃(본인) ├──────────┼─────────┼─────────┼─────┨
┃ │전화번호 │ │도서ㆍ벽지 대상자 │□도서지역┃
┃ │ │ │ │ ┃
┃ ├──────────┼─────────┴─────────┴─────┨
┃ │주민등록지 │ ┃
┃ ├──────────┼─────────────────────────┨
┃ │실제거주지 │ ┃
┃ ├──────────┼─────────┬───────────┬───┨
┃ │장기요양등급 │ │유효기간 │ ┃
┃ ├──────────┼─────────┼───────────┼───┨
┃ │보호자 또는 │ ( ) │보호자 또는 주수발자 │ ┃
┃ │주수발자 성명(관계) │ │전화번호 │ ┃
┖──────┴──────────┴─────────┴───────────┴───┚
 
┎──────┬────────────────────────────────────┒
┃⑤ 주거상태 │□자택 □노인요양시설 □단기보호시설 ┃
┃ │□양로시설 □요양병원 □기타 병ㆍ의원 □기타( ) ┃
┖──────┴────────────────────────────────────┚


별지 제7호서식을 별지와 같이 한다.

별지 제8호서식을 삭제한다.

별지 제9호의2서식 및 별지 제9호의3서식을 각각 별지와 같이 신설한다.

별지 제10호서식 중 비용 부담주체란 및 협약번호란 다음에 급여개시일자란을 다음과 같이 신설한다.
┎──────┬┒
┃급여개시일자│┃
┖──────┴┚


별지 제11호서식을 별지와 같이 한다.

별지 제11호의2서식을 별지와 같이 신설한다.

별지 제19호서식 및 별지 제21호서식 앞쪽을 각각 별지와 같이 한다.

부칙
제1조(시행일) 이 규칙은 2010년 3월 1일부터 시행한다. 다만, 방문요양을 제공하는 장기요양기관 및 재가장기요양기관이 갖추어야 하는 인력기준 중 요양보호사를 15명 이상(농어촌지역의 경우 5명 이상) 두도록 한 별표 1 제3호가목1)과 요양보호사의 20퍼센트 이상을 상근하는 자로 두도록 한 별표 1 제3호라목의 개정규정은 공포한 날부터 시행한다.
제2조(방문요양을 제공하는 장기요양기관 및 재가장기요양기관의 인력기준에 관한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 따라 지정신청 또는 설치신고한 방문요양을 제공하는 장기요양기관 또는 재가장기요양기관의 인력기준은 별표 1의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다.
제3조(시설급여 제공 장기요양기관으로의 전환에 따른 시설ㆍ인력기준 관한 경과조치) 이 규칙 시행 당시 종전의 규정에 따라 지정신청 또는 설치신고한 단기보호를 제공하는 장기요양기관 또는 재가장기요양기관이 제11조의 개정규정에 따라 단기보호 급여기간이 연간 180일 이내에서 월 15일 이내로 변경됨으로 인하여 영 제10조제2호에 따른 시설급여를 제공할 수 있는 장기요양기관으로 전환할 경우에는 별표 1의 단기보호의 시설ㆍ인력기준에 따르되, 이 규칙 시행 후 3년 이내에 제23조제2항제2호에 따른 시설ㆍ인력기준에 적합하게 하여야 한다.
제4조(행정처분의 기준 변경에 관한 경과조치) ① 이 규칙 시행 전에 행한 행위에 대한 행정처분의 기준은 별표 2의 개정규정에도 불구하고 종전의 규정에 따른다.
② 이 규칙 시행 전에 종전의 별표 2의 2. 재가장기요양기관 영업정지 및 폐쇄명령기준 제5호를 위반하여 종전의 규정에 따라 행정처분을 받은 재가장기요양기관 중 이 규칙 시행 후 별표 2의 Ⅱ 제6호의 개정규정을 최초로 위반한 기관에 대하여 당해 개정규정을 적용함에 있어서 그 위반 횟수별 행정처분 적용기준은 다음 각 호의 구분에 따른다.
1. 종전의 규정에 따라 2회 이하의 행정처분을 받은 기관이 최초로 위반한 경우: 별표 2의 Ⅱ 제6호의 개정규정을 1차 위반한 것으로 본다.
2. 종전의 규정에 따라 3회의 행정처분을 받은 기관이 최초로 위반한 경우: 별표 2의 Ⅱ 제6호의 개정규정을 2차 위반한 것으로 본다.
 
[별표 1] 
장기요양기관 및 재가장기요양기관의시설ㆍ인력기준(제23조제2항제1호 및 
제24조제1항 관련) 
 
1. 시설의 규모 
가. 방문요양, 방문목욕, 방문간호를 제공하는 기관: 시설 전용면적 16.5제곱미터 이 
상(연면적 기준) 
나. 주ㆍ야간보호, 단기보호를 제공하는 기관: 시설 연면적 각각 90제곱미터 이상(이 
용정원이 6명 이상인 경우에는 1명당 6.6제곱미터 이상의 생활실 또는 침실 공간 
을 추가로 확보하여야 함) 
다. 기타재가급여를 제공하는 기관: 다음 1)부터 3)까지를 합한 공간. 다만, 타 사 
업자와 복지용구의 보관 및 세정ㆍ소독 등의 공간을 공동으로 사용하는 시설의 
경우에는 그 기준을 완화하여 적용할 수 있다. 
1) 복지용구를 진열하고 진열된 복지용구를 수급자가 직접 보고 체험할 수 있는 
공간 
2) 복지용구의 대여 및 관리(반환물품 및 재고물품 보관 등)를 위한 공간으로서 
사무실, 전시장 등과 별도의 공간 
3) 복지용구의 세정(수도 및 배수시설 포함), 소독(소독액 및 세척ㆍ건조에 
필요한 용구 포함), 수선에 필요한 설비 및 공간 
 
2. 시설 및 설비 기준 
가. 방문요양, 방문목욕, 방문간호를 제공하는 기관 
1) 다음 기준에 해당하는 시설ㆍ설비를 갖추어야 한다. 
┏━━━━┯━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━┓ 
┃구분 │사무실│통신설비, 집기 등 │이동용 욕조 │혈압계, 온도계 등 ┃ 
┃ │ │사업에 필요한 설비 │또는 │방문간호에 필요한 ┃ 
┃ │ │및 비품 │이동목욕차량│비품 ┃ 
┠────┼───┼──────────┼──────┼─────────┨ 
┃방문요양│○ │○ │ │ ┃ 
┠────┼───┼──────────┼──────┼─────────┨ 
┃방문목욕│○ │○ │○ │ ┃ 
┠────┼───┼──────────┼──────┼─────────┨ 
┃방문간호│○ │○ │ │○ ┃ 
┗━━━━┷━━━┷━━━━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━━┛ 
2) 사무실 안이나 사무실과 별도로 탈의 공간을 갖추어야 한다. 
3) 의료기관(의사가 배치된 「지역보건법」에 따른 보건소ㆍ보건의료원 또는 
보건지소와 「농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법」에 따른 보건진료소를 
포함한다. 이하 이 표에서 같다)을 개설ㆍ운영하는 자가 방문간호사업을 
운영하는 경우 시설과 설비 및 비품 등은 그 의료기관과 공동으로 사용할 
수 있다. 
4) “이동목욕차량”이란 욕조, 급탕기, 물탱크, 호스릴 등을 갖춘 차량으로 
자동차등록증 상 차량용도에 “이동목욕용”으로 표시되어 있거나 
이동목욕용으로 구조변경 내용을 기재ㆍ등록한 차량을 말한다. 
나. 주ㆍ야간보호, 단기보호를 제공하는 기관 
1) 시설의 입지조건 
보건ㆍ위생ㆍ안전ㆍ환경 및 교통편의 등을 충분히 고려하여 수급자가 쉽게 
접근하고 편리하게 이용할 수 있는 쾌적한 환경의 부지를 선정하여야 
한다. 
2) 다음 기준에 해당하는 시설을 갖추어야 한다. 
┏━━━━━━━┯━━━┯━━┯━┯━━━━┯━━┯━━━┯━━━┯━┯━━━┯━━━┓ 
┃구분 │생활실│침실│사│의료 및 │프로│물리( │식당 │화│세면장│세탁장┃ 
┃ │ │ │무│간호사 │그램│작업) │및 │장│및 │및 ┃ 
┃ │ │ │실│실 │실 │치료 │조리 │실│목욕실│건조장┃ 
┃ │ │ │ │ │ │실 │실 │ │ │ ┃ 
┠──┬────┼───┼──┼─┴────┼──┴───┼───┼─┼───┴───┨ 
┃주ㆍ│수급자 │○ │ │○ │○ │○ │○│○ ┃ 
┃야간│10명 │ │ │ │ │ │ │ ┃ 
┃보호│이상 │ │ │ │ │ │ │ ┃ 
┃ ├────┼───┼──┼──────┼──────┼───┼─┴───────┨ 
┃ │수급자 │○ │ │○ │○ │○ │○ ┃ 
┃ │10명 │ │ │ │ │ │ ┃ 
┃ │미만 │ │ │ │ │ │ ┃ 
┠──┼────┼───┼──┼──────┼──────┼───┼─┬───────┨ 
┃단기│수급자 │ │○ │○ │○ │○ │○│○ ┃ 
┃보호│10명 │ │ │ │ │ │ │ ┃ 
┃ │이상 │ │ │ │ │ │ │ ┃ 
┃ ├────┼───┼──┼──────┼──────┼───┼─┴───────┨ 
┃ │수급자 │ │○ │○ │○ │○ │○ ┃ 
┃ │10명 │ │ │ │ │ │ ┃ 
┃ │미만 │ │ │ │ │ │ ┃ 
┗━━┷━━━━┷━━━┷━━┷━━━━━━┷━━━━━━┷━━━┷━━━━━━━━━┛ 
<도표 설명 예> 
주ㆍ야간보호 수급자가 10명 이상의 경우, 사무실과 의료 및 간호사실은 
공간을 함께 사용 가능하나 각각의 시설에 대한 기능은 모두 갖추고 있어야 
함. 
3) 설비기준 
가) 시설의 규모ㆍ구조 및 설비는 수급자가 쾌적한 일상생활을 하는 데에 
적합하여야 하며, 일조ㆍ채광ㆍ환기 등 수급자의 보건위생과 재해방지 
등을 충분히 고려하여야 한다. 
나) 복도ㆍ화장실ㆍ생활실ㆍ침실 등 수급자가 통상 이용하는 시설은 휠체어 
등의 이동이 가능한 공간을 확보하여야 하며, 문턱을 제거하고, 손잡이 
설비를 부착하며, 바닥의 미끄럼을 방지하는 등 수급자의 활동에 편리한 
구조를 갖추어야 한다. 
다) 「소방시설 설치유지 및 안전관리에 관한 법률」에 따라 소화용 기구를 
비치하고 비상구를 설치하여야 한다. 
라) 급ㆍ배수 설비 
(1) 급수설비는 상수도에 의한다. 다만, 상수도에 의할 수 없는 경우에는 
「먹는물관리법」 제5조에 따라 먹는물의 수질기준에 맞는 지하수 등을 
공급할 수 있는 설비를 갖추어야 한다. 
(2) 시설에서 사용되는 음용수의 경우에는 「수도법」 또는 「먹는물관리법」에 
따라 수질검사를 받아야 한다. 
(3) 빗물ㆍ오수 등의 배수에 지장이 없도록 배수설비를 갖추어야 한다. 
마) 건물 안 경사로: 침실이 2층 이상인 경우 건물 내에 경사로를 설치하여야 
한다. 다만, 「승강기시설 안전관리법」에 따른 승객용 엘리베이터를 
설치한 경우에는 경사로를 설치하지 아니할 수 있다. 
바) 기타 설비 
(1) 복도ㆍ화장실이나 그 밖의 필요한 곳에 야간 상용등을 설치하여야 한다. 
(2) 계단의 경사는 완만하여야 하며, 수급자의 낙상을 방지하기 위하여 
계단에 출입문을 설치하고 잠금장치를 하여야 한다. 
(3) 바닥은 부드럽고 미끄럽지 아니한 바닥재를 사용하여야 한다. 
(4) 주방 등 화재위험이 있는 곳에는 치매수급자가 임의로 출입할 수 
없도록 잠금장치를 설치하고, 배회수급자의 실종 등을 예방할 수 있도록 
외부출입구에 적정한 잠금장치를 하여야 한다. 
사) 다음의 설비기준을 갖추어야 한다. 
(1) 생활실 
(가) 수급자가 자유롭게 활동할 수 있는 공간과 안전설비를 갖춘 생활실을 
두어야 한다. 
(나) 적당한 난방 및 통풍장치, 채광ㆍ조명 및 방습설비를 갖추어야 한다. 
(2) 침실 
(가) 독신용ㆍ동거용ㆍ합숙용 침실을 둘 수 있다. 
(나) 남녀공용인 시설의 경우에는 합숙용 침실을 남실과 여실로 각각 
구분하여야 한다. 
(다) 수급자 1명당 침실 면적은 6.6제곱미터 이상이어야 한다. 
(라) 합숙용 침실 1실의 정원은 4명 이하이어야 한다. 
(마) 합숙용 침실에는 수급자의 생활용품을 각자 별도로 보관할 수 있는 
보관설비를 설치하여야 한다. 
(바) 침실 바닥 면적의 7분의 1 이상의 면적을 창으로 하여 직접 바깥 
공기에 접하도록 하며, 개폐가 가능하여야 한다. 
(사) 침대를 사용하는 경우에는 수급자들이 자유롭게 오르내릴 수 있어야 
한다. 
(아) 수급자가 자유롭게 활동할 수 있는 공간과 안전설비를 갖춘 침실을 두어야 
한다. 
(자) 적당한 난방 및 통풍장치, 채광ㆍ조명 및 방습설비를 갖추어야 한다. 
(3) 사무실: 사무를 위한 적당한 집기ㆍ비품 및 탈의 공간을 갖추어야 한다. 
(4) 의료 및 간호사실: 진료 및 간호에 필요한 상용의약품ㆍ위생재료 또는 
의료기구를 갖추어야 한다. 
(5) 프로그램실: 자유로이 이용할 수 있는 적당한 문화설비와 오락기구를 
갖추어 두어야 한다. 
(6) 물리(작업)치료실: 기능회복 또는 기능감퇴를 방지하기 위한 훈련 등에 
지장이 없는 면적과 필요한 설비 및 장비를 갖추어야 한다. 
(7) 식당 및 조리실 
(가) 조리실 바닥은 내수재료로서 세정 및 배수에 편리한 구조로 하여야 
한다. 
(나) 채광 및 환기가 잘 되도록 하고, 창문에는 방충망을 설치하여야 
한다. 
(다) 식기를 소독하고 위생적으로 취사 및 조리를 할 수 있는 설비를 갖추어야 
한다. 
(라) 급식제공을 외부기관에 위탁하는 경우에는 조리실을 두지 않을 수 
있다. 
(8) 세면장 및 목욕실 
(가) 바닥은 미끄럽지 아니하여야 한다. 
(나) 욕탕샤워기 및 세면설비와 깨끗한 물을 사용할 수 있는 설비를 갖추어야 
한다. 
(다) 욕조를 설치하는 경우에는 욕조에 수급자의 전신이 잠기지 아니하는 
깊이로 하고 욕조 출입이 자유롭도록 최소한 1개 이상의 보조봉과 
수직의 손잡이 기둥을 설치하여야 한다. 
(라) 급탕을 자동온도조절 장치로 하는 경우에는 물의 최고온도는 섭씨 
40도 이상이 되지 아니하도록 하여야 한다. 
(9) 세탁장 및 건조장: 세탁 및 세탁물을 건조할 수 있는 설비를 갖추어야 
한다. 다만, 세탁물을 전량 위탁 처리하는 경우에는 두지 아니할 수 있다. 
다. 기타재가급여를 제공하는 기관 
1) 다음 기준에 해당하는 시설ㆍ설비를 갖추어야 한다. 
┏━━━━┯━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━┓ 
┃구분 │사무실│진열 및 체험공간│세정ㆍ수리 등 사업에 ┃ 
┃ │ │ │필요한 설비 및 비품 ┃ 
┠────┼───┼────────┼───────────┨ 
┃복지용구│○ │○ │○ ┃ 
┗━━━━┷━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┛ 
 
3. 인력기준 
가. 다음 기준에 해당하는 인원을 두어야 한다. 
1) 방문요양, 방문목욕, 방문간호, 주ㆍ야간보호, 단기보호를 제공하는 기관 
┏━━━━━━━┯━━━┯━━━┯━━━━━━━┯━━━━┯━━━━┯━━━━━┯━━━┯━━━┯━━━┓ 
┃구분 │관리 │사회 │요양보호사 │간호( │물리(작 │치과 │사무원│조리원│보조원┃ 
┃ │책임자│복지사│ │조무) │업)치료 │위생사 │ │ │(운전 ┃ 
┃ │ │ │ │사 │사 │ │ │ │사) ┃ 
┠───────┼───┼───┼───────┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┨ 
┃방문요양 │1명 │필요수│15명 이상(1급 │ │ │ │필요수│ │필요수┃ 
┃ │ │ │또는 2급) │ │ │ │ │ │ ┃ 
┃ │ │ │※농어촌지역 │ │ │ │ │ │ ┃ 
┃ │ │ │의 경우: 5명 │ │ │ │ │ │ ┃ 
┃ │ │ │이상(1급 또는 │ │ │ │ │ │ ┃ 
┃ │ │ │2급) │ │ │ │ │ │ ┃ 
┠───────┼───┼───┼───────┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┨ 
┃방문목욕 │1명 │ │2명 이상(1급) │ │ │ │필요수│ │필요수┃ 
┠───────┼───┼───┼───────┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┨ 
┃방문간호 │1명 │ │ │1명 │ │1명 이상 │ │ │ ┃ 
┃ │ │ │ │이상 │ │(구강위 │ │ │ ┃ 
┃ │ │ │ │ │ │생을 │ │ │ ┃ 
┃ │ │ │ │ │ │제공하는 │ │ │ ┃ 
┃ │ │ │ │ │ │경우로 │ │ │ ┃ 
┃ │ │ │ │ │ │한정함) │ │ │ ┃ 
┠───┬───┼───┼───┼───────┼────┴────┼─────┼───┼───┼───┨ 
┃주ㆍ야│수급 │1명 │1명 │수급자 7명당 │1명 이상 │ │필요수│필요수│필요수┃ 
┃간 │자 │ │이상 │1명 이상(1급) │ │ │ │ │ ┃ 
┃보호 │10명 │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ 
┃ │이상 │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ 
┃ ├───┼───┼───┤ ├─────────┼─────┼───┼───┼───┨ 
┃ │수급 │1명 │ │ │1명 이상 │ │ │필요수│필요수┃ 
┃ │자 │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ 
┃ │10명 │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ 
┃ │미만 │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ 
┠───┼───┼───┼───┼───────┼────┬────┼─────┼───┼───┼───┨ 
┃단기보│수급 │1명 │1명 │수급자 4명당 │수급자 │1명 │ │ │필요수│필요수┃ 
┃호 │자 │ │이상 │1명 이상 │25명당 │(수급자 │ │ │ │ ┃ 
┃ │10명 │ │ │ │1명 │30명 │ │ │ │ ┃ 
┃ │이상 │ │ │ │ │이상) │ │ │ │ ┃ 
┃ ├───┼───┼───┤ ├────┼────┼─────┼───┼───┼───┨ 
┃ │수급 │1명 │ │ │1명 │ │ │ │필요수│필요수┃ 
┃ │자 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ 
┃ │10명 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ 
┃ │미만 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃ 
┗━━━┷━━━┷━━━┷━━━┷━━━━━━━┷━━━━┷━━━━┷━━━━━┷━━━┷━━━┷━━━┛ 
※ “농어촌지역”이란 「지방자치법」 제2조제1항제2호에 따른 시ㆍ군의 읍ㆍ면 전 
지역 또는 동 중 「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」 제36조제1항제1호에 
따라 지정된 주거지역ㆍ상업지역 및 공업지역을 제외한 지역을 말한다(이하 
이 표에서 같다). 
<도표 설명 예> 
주ㆍ야간보호 수급자 10명 이상의 경우, 간호(조무)사와 물리(작업)치료사 
중 1명 이상의 인원을 두어야 함. 
 
2) 기타재가급여를 제공하는 기관 
┏━━━━━┯━━━━┓ 
┃관리책임자│사무원 ┃ 
┠─────┼────┨ 
┃1명 │필요 수 ┃ 
┗━━━━━┷━━━━┛ 
 
나. 재가급여사업(기타재가급여는 제외)의 관리책임자는 사회복지사, 의료인 
또는 요양보호사 1급으로의 실무경력 5년 이상인 요양보호사 1급 중에서 
상근(1일 8시간, 월 20일 이상 근무. 이하 같다)하는 자로 한다. 다만, 
요양보호사 1급은 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 소정의 교육을 
이수하여야 한다. 
다. 방문간호사업의 경우, 의료기관(보건진료소는 제외한다)이 방문간호를 
하는 경우의 관리책임자는 의사, 한의사 또는 치과의사 중에서 상근하는 
자로 하고, 보건진료소 및 의료기관이 아닌 재가장기요양기관이 방문간호를 
하는 경우의 그 방문간호사업의 관리책임자는 간호업무경력이 2년 이상인 
간호사로서 상근하는 자로 한다. 
라. 방문요양을 제공하는 기관은 요양보호사의 20퍼센트 이상은 상근하는 
자로 두어야 한다. 
마. 가목에도 불구하고 방문간호사업의 경우에는 의료기관에서 구강위생만을 
제공하면 관리책임자 외의 인력기준은 치과위생사 1명 이상으로 한다. 
바. 재가급여를 제공할 수 있는 요양보호사 1급 및 2급의 직무는 다음과 같다. 
1) 요양보호사 1급: 수급자에게 신체활동 지원서비스 및 일상생활 
지원서비스 제공 
2) 요양보호사 2급: 수급자에게 신체활동을 제외한 일상생활 지원서비스 
제공 
사. 방문간호급여를 제공할 수 있는 간호사나 간호조무사는 간호업무경력이 
2년 이상인 간호사 또는 간호보조업무경력이 3년 이상인 간호조무사로서 
제11조의2에 따른 보건복지가족부장관이 지정한 교육기관에서 소정의 
교육을 이수한 자 및 치과위생사로 한다. 다만, 의료기관을 개설ㆍ운영하고 
있는 자가 해당 의료기관과 병설하여 방문간호사업을 실시하기 위하여 
재가장기요양기관을 개설하는 경우에는 그 의료기관에 소속된 간호사, 
간호조무사 및 치과위생사 중에서 방문간호사업을 제공할 수 있는 
자격기준을 갖춘 자가 겸직할 수 있다. 
아. 주ㆍ야간보호 및 단기보호급여를 제공하는 기관에 근무하는 사회복지사, 
간호(조무)사, 물리(작업)치료사, 요양보호사 1급은 다른 업무와 겸직할 수 
없다. 
자. 아목에도 불구하고 단독주택 및 공동주택에서 수급자 10명 미만의 
주ㆍ야간보호 급여를 제공하는 경우에는 관리책임자가 간호(조무)사, 
물리(작업)치료사 또는 요양보호사 1급 자격이 있으면 주ㆍ야간보호에 
근무하는 간호(조무)사, 물리(작업)치료사 또는 요양보호사 1급과 각각 
겸직할 수 있다. 이 경우 상시적으로 근무하는 종사자는 관리책임자를 
포함하여 2인 이상으로 한다. 
차. 모든 종사자는 기관의 장(법인의 대표자)과 근로계약이 체결된 자이어야 
한다. 
 
4. 여러 종류의 재가급여(기타재가급여 제외)를 동시에 제공하는 기관에 대한 
특례 
가. 시설 및 설비기준에 관한 특례: 재가급여를 제공하는 기관이 하나 이상의 
다른 재가급여를 동시에 제공하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 
생활실, 침실 외의 시설은 병용할 수 있다. 
나. 인력기준에 관한 특례 
1) 재가급여사업의 관리책임자가 하나 이상의 다른 재가급여사업을 동시에 
관리하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 그 다른 사업의 관리책임자를 
겸직하여 운영할 수 있다. 다만, 의료기관이 아닌 재가장기요양기관이 
방문간호를 하는 경우의 그 방문간호사업의 관리책임자는 2년 이상의 
간호업무경력이 있는 간호사로서 상근하는 자로 한다. 
2) 방문요양사업과 방문목욕사업의 요양보호사 1급은 상호 겸직하여 운영할 
수 있다. 
3) 방문간호사업과 방문요양사업 또는 방문목욕사업을 병설하여 운영하는 
경우에는 간호(조무)사가 요양보호사 자격이 있으면 겸직하여 운영할 수 
있다. 
4) 주ㆍ야간보호 또는 단기보호를 제공하는 기관이 방문요양사업을 병설하여 
운영하는 경우에는 방문요양사업의 요양보호사는 10명 이상(농어촌지역의 
경우: 5명 이상)으로 할 수 있고, 방문요양의 상근하는 요양보호사는 
공동으로 활용할 수 있다. 
5) 주ㆍ야간보호사업과 단기보호사업을 함께 운영하는 경우에는 사회복지사, 
간호(조무)사, 물리(작업)치료사는 상호 겸직하여 운영할 수 있다. 다만, 이 
경우 사회복지사는 수급자 50명당 1명, 간호(조무)사는 수급자 25명당 1명, 
물리(작업)치료사는 수급자 30명 이상일 경우 1명을 배치하여야 한다. 
6) 주ㆍ야간보호사업과 단기보호사업을 함께 운영하는 경우에는 
제3호가목1)에 해당하는 요양보호사를 각각 두되 공동으로 활용할 수 있다. 
 
5. 재가급여(기타재가급여 제외)를 제공하는 기관을 사회복지시설에 병설하는 
경우의 특례 
가. 시설 및 설비기준에 관한 특례 
1) 방문요양, 방문목욕 또는 방문간호를 제공하는 기관을 사회복지시설에 
병설하여 운영하는 경우 사업에 지장이 없는 범위에서 상호 중복되는 
시설ㆍ설비를 공동으로 사용할 수 있다. 
2) 주ㆍ야간보호 또는 단기보호를 제공하는 기관을 사회복지시설에 병설하여 
운영하는 경우에는 생활실, 침실 외의 시설은 사업에 지장이 없는 
범위에서 병용할 수 있다. 다만, 이 경우 시설의 연면적은 공동으로 
사용하는 시설의 면적을 포함하여 각각 90제곱미터 이상이 되어야 한다. 
나. 인력기준에 관한 특례 
1) 재가급여를 제공하는 기관을 사회복지시설에 병설하여 운영하는 경우 
사회복지시설의 장은 사업에 지장이 없는 범위에서 그 재가급여사업의 
관리책임자(시설장)를 겸직하여 운영할 수 있다. 다만, 의료기관이 아닌 
재가장기요양기관이 방문간호를 하는 경우, 그 방문간호사업의 
관리책임자는 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사로서 상근하는 자로 
한다. 
2) 주ㆍ야간보호를 제공하는 기관을 사회복지시설과 병설하여 운영하는 
경우에는 간호(조무)사, 물리(작업)치료사는 겸직하여 운영할 수 있다. 
 

 
[별지 제1호의2서식] (앞 쪽) 
┏━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃① │ □ 장기요양인정 신청서 ┃
┃신청구분│ □ 장기요양인정 갱신신청서 ┃
┃ │ □ 장기요양등급 변경신청서 ┃
┃ │ □ 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청서 ┃
┠────┼───────┬───────┬──────┬──────────────┨
┃신청인 │② 성명 │ │③ │- ┃
┃(본인) │ │ │주민등록번호│ ┃
┃ ├───────┼───────┴──────┴──────────────┨
┃ │④ 주민등록지 │ ┃
┃ ├───────┼─────────────────────────────┨
┃ │⑤ 실제거주지 │ ┃
┃ ├───────┼─────────┬────┬──────────────┨
┃ │⑥ 전화번호 │ │휴대전화│ ┃
┠────┼───────┼───────┬─┴───┬┼────┬─────────┨
┃보호자 │⑦ 성명 │ │⑧ 신청인 ││⑨ │ ┃
┃ │ │ │과의 관계 ││전화번호│ ┃
┠────┼───────┼───────┼─────┴┼────┴─────────┨
┃대리인 │⑩ 성명 │ │⑪ │- ┃
┃ │ │ │주민등록번호│ ┃
┃ ├───────┼───────┴──────┴──────────────┨
┃ │⑫ 주소 │ ┃
┃ ├───────┼───────────┬────┬────────────┨
┃ │⑬ 전화번호 │ │휴대전화│ ┃
┃ ├───────┼───────────┴────┴────────────┨
┃ │⑭ 유형 │ 1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: ) ┃
┃ │ ├───────────┬─────────────────┨
┃ │ │ 2. 사회복지전담공무원│ 3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자┃
┠────┴───────┼───────────┴─────────────────┨
┃⑮ 변경신청 시 사유 │ ┃
┠────────────┴─────────────────────────────┨
┃ 「노인장기요양보험법」 제13조, 제20조부터 제22조까지 및 같은 법 시행규칙 ┃
┃제2조, 제8조 및 제9조에 따라 위와 같이 신청합니다. ┃
┃ . . . ┃
┃ ┃
┃ 신청인: (서명 또는 인) ┃
┃ 대리인: (서명 또는 인) ┃
┃ 국민건강보험공단 이사장 귀하 ┃
┠──┬───────────────────────────────────────┨
┃구비│1. 별지 제2호서식의 의사소견서(신청서와 함께 제출하지 않고 추후에 ┃
┃서류│제출할 수 있으며, 「노인장기요양보험법 시행령」 제6조에 해당하는 ┃
┃ │경우와 급여종류ㆍ내용변경신청 시에는 제출하지 아니합니다) ┃
┃ │2. 노인성 질병을 확인할 수 있는 진단서 등 증명서류(65세 미만인 ┃
┃ │자로서 장기요양인정신청 시에 별지 제2호서식의 의사소견서를 ┃
┃ │제출하지 아니한 경우만 해당합니다) ┃
┃ │3. 대리인 관련서류 ┃
┃ │ 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 ┃
┃ │ 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 ┃
┃ │ 다. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 ┃
┗━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
[(210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] 
 

 
(뒤 쪽) 
 
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다(처리기간은 30일 정도 소요됩니다). 
┏━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃신청인│접수 및 처리(국민건강보험공단) ┃
┠───┴──────────────────────────────────────────┨
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
<작성요령 및 유의사항> 
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃①: 해당하는 곳에 √표 합니다. ┃
┃ ※ 65세 미만자로서 다음의 노인성 질병이 없는 자는 신청할 수 없습니다. ┃
┃ ●치매(F00～F03, G30), 뇌혈관질환(I60～I69), 파킨슨병 및 관련 질환(G20～G23) ┃
┃ ●매병, 노망(자01), 졸중풍 및 중풍후유증(다04, 다06), 진전(다05, 차02.2) ┃
┃ - 장기요양인정 신청: 장기요양인정을 받으려고 신청하는 경우 ┃
┃ - 장기요양인정 갱신신청: 장기요양인정을 받은 자가 장기요양급여를 계속 받으려고 유효기간이 ┃
┃끝나기 이전 갱신신청하는 경우 ┃
┃ - 장기요양등급 변경신청: 장기요양인정을 받은 자의 심신상태가 호전되거나 ┃
┃악화되어 등급을 변경하려는 경우 ┃
┃ - 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청: 장기요양급여의 종류ㆍ내용을 변경하려는 ┃
┃경우 ┃
┃②～⑥: 신청인의 성명, 주민등록번호, 주민등록지, 실제거주지(주민등록주소와 다른 ┃
┃경우), 전화번호를 적습니다. ┃
┃ ※ 실제거주지는 방문조사 및 등급판정 결과 등 각종 우편물 수령지이므로 추후 ┃
┃실제거주지 변경이 있는 경우 공단에 신고하셔야 합니다. ┃
┃⑦～⑨: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ┃
┃⑩～⑬: 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ┃
┃ ※ 해당하는 경우에만 기재합니다. ┃
┃⑭: 대리인의 유형을 1～3 중 해당되는 곳에 O표 합니다. ┃
┃ 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. ┃
┃ - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, ┃
┃직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 ┃
┃ - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 ┃
┃ - 이해관계인: 가족, 친족을 제외한 이웃 등 그 밖의 자 ┃
┃ 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 ┃
┃ 3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 ┃
┃사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 ┃
┃시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 자 ┃
┃⑮: 장기요양등급 또는 급여종류ㆍ내용의 변경을 신청한 경우에는 사유를 간략하게 ┃
┃적습니다. ┃
┃<유의사항> ┃
┃ 장기요양인정, 갱신, 등급변경신청을 하는 경우 공단이 제공한 의사소견서 발급의뢰서를 ┃
┃의료기관에 제출하여야 합니다. ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

 
[별지 제5호서식] (제3쪽 앞면) 
 
라. 행동변화영역 
최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함. 
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┓ 
┃ 항 목 │증 상 여 부 ┃ 
┃ ├─┬────┨ 
┃ │예│아니오 ┃ 
┠───────────────────────────────────────┼─┼────┨ 
┃①사람들이 무엇을 훔쳤다고 믿거나 자기를 해하려 한다고 잘못 믿고 있다 │ │ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ 
┃ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ 
┃②헛것을 보거나 환청을 듣는다 │ │ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ 
┃ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ 
┃③슬퍼 보이거나 기분이 처져 있으며 때로 울기도 한다 │ │ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ 
┃ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ 
┃④밤에 자다가 일어나 주위 사람을 깨우거나 아침에 너무 일찍 일어난다 │ │ ┃ 
┃ 또는 낮에는 지나치게 잠을 자고 밤에는 잠을 이루지 못한다 │ │ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ 
┃ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ 
┃⑤주위사람이 도와주려 할 때 도와주는 것에 저항한다 │ │ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ 
┃ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ 
┃⑥한군데 가만히 있지 못하고 서성거리거나 왔다 갔다 하며 안절부절 못한다 │ │ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ 
┃ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ 
┃⑦길을 잃거나 헤맨 적이 있다. 외출하면 집이나 병원, 시설로 혼자 들어올 수 없다│ │ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ 
┃ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ 
┃⑧화를 내며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 보인다 │ │ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ 
┃ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ 
┃⑨혼자서 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수가 없다 │ │ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ 
┃ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ 
┃⑩물건을 망가트리거나 부순다 │ │ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ 
┃ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ 
┃⑪의미 없거나 부적절한 행동을 자주 보인다 │ │ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ 
┃ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ 
┃⑫돈이나 물건을 장롱같이 찾기 어려운 곳에 감춘다 │ │ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ 
┃ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ 
┃⑬옷을 부적절하게 입는다 │ │ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ 
┃ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ 
┃⑭대소변을 벽이나 옷에 바르는 등 행위를 한다 │ │ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ 
┃ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ 
┃⑮가스불이나 담뱃불, 연탄불과 같은 화기를 관리할 수 없다 │ │ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ 
┃ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ 
┃<16>혼자 있는 것을 두려워하여 누군가 옆에 있어야 한다 │ │ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ 
┃ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ 
┃<17>이유없이 크게 소리치고 고함을 친다 │ │ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ 
┃ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ 
┃<18>공공장소에서 부적절한 성적 행동을 한다 │ │ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ 
┃ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ 
┃<19>음식이 아닌 물건 등을 먹는다 │ │ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ 
┃ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ 
┃<20>쓸데없이 간섭하거나 참견한다 │ │ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ 
┃ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ 
┃<21>식습관 및 식욕변화를 보이거나 이유없이 식사를 거부한다 │ │ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ 
┃ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┬─┬────┨ 
┃<22>귀찮을 정도로 붙어 따라 다닌다 │ │ ┃ 
┠───────────────────────────────────────┴─┴────┨ 
┃ ┃ 
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛ 
 

 
[별지 제7호서식] 
 
장기요양인정번호 L 
 
표준장기요양이용계획서 
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ 본 서식은 본인(가족)의 희망에 따라 자율적으로 장기요양기관과 계약하여 적정한 ┃
┃장기요양급여를 원활히 이용할 수 있도록 하기 위한 급여이용 계획서입니다. ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
 
┌───────────┬───────────┬──────────┬─────┐
│성명 │ │주민등록번호 │- │
├───────────┼───────────┼──────────┼─────┤
│장기요양등급 │ 등급 │발급일 │. . │
├───────────┼───────────┼─────┬────┼─────┤
│재가급여(월 한도액) │1월당 원 │본인일부 │재가 │ % │
├──┬────────┼───────────┤부담금(율)│급여 │ │
│시설│노인요양시설 │1일당 원 │ │ │ │
│급여├────────┼───────────┤ │ │ │
│ │노인전문요양시설│1일당 원 │ ├────┼─────┤
│ ├────────┼───────────┤ │시설 │ % │
│ │노인요양 │1일당 원 │ │급여 │ │
│ │공동생활가정 │ │ │ │ │
└──┴────────┴───────────┴─────┴────┴─────┘
 
┌────────────────────────────────┬───────┐
│장기요양 필요 영역 및 주요 기능상태 │장기요양 목표 │
├────────────────────────────────┼───────┤
│ │ │
└────────────────────────────────┴───────┘
 
┌───────────┬────────────────────────────┐
│장기요양 필요 내용 │ │
├───────────┼────────────────────────────┤
│수급자 희망급여 │ │
├───────────┼────────────────────────────┤
│유 의 사 항 │ │
└───────────┴────────────────────────────┘
 
┌────────────────────────────────────────┐
│표준장기요양 이용계획 및 비용 │
├───────────┬─────────┬──────────┬───────┤
│급여 종류 │횟수 │장기요양 급여비용 │본인부담금 │
├───────────┼─────────┼──────────┼───────┤
│ │주 회 ( 분) │ 원│ 원 │
├───────────┼─────────┼──────────┼───────┤
│ │ │ 원│ 원 │
├───────────┼─────────┼──────────┼───────┤
│ │ │ 원│ 원 │
├───────────┴─────────┼──────────┼───────┤
│합 계 │ 원│ 원 │
└─────────────────────┴──────────┴───────┘
 
┌───────────┬────────────────────────────┐
│복지용구 │ │
└───────────┴────────────────────────────┘
 
 
☎ - - 지사 담 당 자 
 
국민건강보험공단 이사장 (직인) 
 
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] 
 

 
[별지 제9호의2서식] (앞 쪽) 
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃방문간호 간호조무사 교육기관 지정 신청서 ┃
┠───────┬───────────────────────────────┨
┃① 기관명 │ ┃
┃ │ ┃
┠───────┼───────────────────────────────┨
┃② 소재지 │ ┃
┃ │ ┃
┠───────┼───┬──────┬────────────────────┨
┃③ 신청인 성명│ │④ 전화번호 │ ┃
┃ │ │ │ ┃
┠───────┴───┴──────┴────────────────────┨
┃ ┃
┃ ⑤ 지정 받으려는 사항 ┃
┃ 가. 교육생정원 신청인원: ┃
┃ 나. 교육개시 예정일: ┃
┃ ┃
┃ ┃
┠───────────────────────────────────────┨
┃ ┃
┃ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제11조의2제2항에 따라 방문간호 간호조무사 ┃
┃교육기관의 지정을 받고자 관계서류를 첨부하여 신청합니다. ┃
┃ ┃
┃ 년 월 일 ┃
┃ ┃
┃신청인 (서명 또는 인) ┃
┃ ┃
┃ 보건복지가족부장관 귀하 ┃
┃ ┃
┠───────────────────────────────────────┨
┃ 구비서류 ┃
┃ 1. 교수요원(전공 전임교수 및 실습지도 겸직교수)의 성명 및 이력이 기재된 서류┃
┃ 2. 실습협약기관 현황 및 협약 약정서 ┃
┃ 3. 교육계획서 및 교과과정표 ┃
┃ 4. 당해 방문간호 간호조무사 교육과정에 사용되는 시설 또는 장비현황 ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) 
 


 
(뒤 쪽) 
 
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다(처리기간은 60일 정도 소요됩니다). 
┏━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃신청인 │접수 및 처리 (보건복지가족부) ┃
┠────────┴───────────────┨
┃ ┃
┃┌──────┐ ┌──────┐ ┃
┃│신청서 제출 │ │접수 및 검토│ ┃
┃└──────┘ └──────┘ ┃
┃ ┃
┃ (지정서 발급) ┃
┃┌──────┐ ┃
┃│지정서 수령 │ ┃
┃└──────┘ ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
<작성요령 및 유의사항> 
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃①: 신청한 기관명을 적습니다. ┃
┃②: 신청한 기관의 주소를 적습니다. ┃
┃③ ～ ④: 신청한 기관의 대표자 성명 및 전화번호를 적습니다. ┃
┃⑤: 지정 받으려는 교육생정원 신청인원과 교육개시 예정일을 적습니다.┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

 
[별지 제9호의3서식] (앞 쪽) 
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ 제 호 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃방문간호 간호조무사 교육기관 지정서 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 기관명: ┃
┃ 소재지: ┃
┃ 대표자: ┃
┃ 교육생정원: ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제11조의2제3항에 따라 위와 같이 방문간호 ┃
┃간호조무사 교육기관으로 지정합니다. ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 년 월 일 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃보건복지가족부장관 (직인) ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
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210㎜×297㎜(보존용지(1종) 120g/㎡) 
 

 
(뒤 쪽) 
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ ┃
┃지정 및 변경사항 ┃
┃ ┃
┠──┬──┬───────────┨
┃일자│내용│기재자 ┃
┃ │ ├──┬──┬─────┨
┃ │ │직급│성명│서명(날인)┃
┠──┼──┼──┼──┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼──┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼──┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼──┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼──┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼──┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼──┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼──┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼──┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼──┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼──┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼──┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼──┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼──┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼──┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼──┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼──┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼──┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼──┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼──┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼──┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼──┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼──┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼──┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼──┼─────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┗━━┷━━┷━━┷━━┷━━━━━┛

 
[별지 제11호서식] (앞 쪽) 
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃장기요양급여 제공계획서(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 복지용구) ┃
┠───┬─────┬─────┬────────────┬───────────┨
┃① │수급자 성명│ │주민등록번호 │ ┃
┃수급자├─────┼─────┼────────────┼───────────┨
┃ │장기요양등급│ │장기요양인정번호 │ ┃
┠───┼─────┼─────┼────────────┼───────────┨
┃②계약│장기요양기관명│ │장기요양기관기호 │ ┃
┃당사자├─────┼─────┼────────────┼───────────┨
┃ │계약자 성 명│ │수급자와 관계 │ ┃
┃ ├─────┼─────┴┬───────────┼───────────┨
┃ │전화번호(휴대폰)│ │계 약 일 자 │ ┃
┃ ├─────┼─────┬┴───────────┼───────────┨
┃ │급여개시일자│ │계 약 기 간 │～ ┃
┠───┼─────┼─────┴────────────┴───────────┨
┃ │급여종류 │ ┃
┃③급여├─┬─┬─┴──┬────┬────┬────┬────────────┨
┃계약 │월│일│이용시간│수가 │횟수/월 │금액/월 │요양보호사/간호사 ┃
┃내용 │ │ │ │ │ │ ├──┬─────────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │성명│자격/면허번호 ┃
┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨
┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨
┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨
┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨
┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨
┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨
┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨
┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨
┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨
┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├─┼─┼────┼────┼────┼────┼──┼─────────┨
┃ │ │～│～ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├─┴─┴┬───┴────┴────┴────┴──┴─────────┨
┃ │합계 │ (원) ┃
┠───┼────┼─────┬─────┬────────┬──────────┨
┃④복지│품목명 │제품코드 │급여방식 │계약일자(기간) │금액 ┃
┃용구 │ │ ├──┬──┤ │ ┃
┃계약 │ │ │구입│대여│ │ ┃
┃내용 ├────┼─────┼──┼──┼────────┼──────────┨
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├────┼─────┼──┼──┼────────┼──────────┨
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├────┼─────┼──┼──┼────────┼──────────┨
┃ │ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├────┼─────┴──┴──┼────────┴──────────┨
┃ │합계 │ │ ┃
┃ │ │(원) │ ┃
┠───┼────┼─────┬─────┼────────┬──────────┨
┃⑤ │항목 │기간 │단가/일 │개수(일수)/월 │금액 ┃
┃비급여├────┼─────┼─────┼────────┼──────────┨
┃계약 │ │ │ │ │ ┃
┃내용 ├────┼─────┼─────┼────────┼──────────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├────┼─────┼─────┼────────┼──────────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├────┼─────┴─────┼────────┴──────────┨
┃ │합계 │ │ ┃
┃ │ │(원) │ ┃
┠───┴────┴───────────┴───────────────────┨
┃「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 작성한 계약서의 내용을 ┃
┃ 국민건강보험공단에 통보합니다. ┃
┃. . . ┃
┃ 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) ┃
┃담당자: 연락처: E-mail: ┃
┃국민건강보험공단 이사장 귀하 ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] 
 

 
(뒤 쪽) 
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃작성요령 및 유의사항 ┃
┠────────────────────────────────────────────────────────┨
┃<작성요령> ┃
┃① 수급자 ┃
┃ - 수급자성명, 주민등록번호, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 기재합니다. ┃
┃② 계약당사자 ┃
┃ - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 기재합니다. ┃
┃ - 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대폰)를 기재합니다. ┃
┃ - 계약일자: 계약을 체결한 날짜를 기재합니다. ┃
┃ - 급여개시일자: 수급자와 장기요양기관이 최초 급여계약을 체결 후 급여를 시작한 일자를 기재합니다. ┃
┃ - 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약 초일과 종료일)을 기재합니다. ┃
┃③ 급여계약내용 ┃
┃ - 급여종류: 수급자와 계약이 체결된 급여종류별로 작성합니다. ┃
┃ - 월: 전체 계약기간 중 서비스 제공월을 기재합니다. ┃
┃ - 일: 해당 월의 서비스 제공일을 기재합니다. 서비스 이용시간과 서비스제공 요양보호사(간호사)가 동일한 경우에는 ┃
┃한 줄에 기록합니다. ┃
┃ - 이용시간: 서비스 제공 시작시간과 종료시간을 24시간 단위로 기재합니다(예: 18:00 ～ ┃
┃20:00). ┃
┃ - 수가: 보건복지가족부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, 1일당 등 해당하는 ┃
┃수가로 기재합니다. ┃
┃ - 횟수/월: 해당수가의 월 제공횟수를 기재합니다. ┃
┃ - 금액/월: 수가별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 기재합니다. ┃
┃ - 요양보호사/간호사: 급여를 제공한 요양보호사/간호사 성명과 자격/면허번호를 기재합니다. 2명이 ┃
┃방문한 경우에는 2명을 모두 기재합니다. ┃
┃ - 합계: 계약기간 내 월별 금액의 총 금액을 기재합니다. ┃
┃④ 복지용구 계약내용 ┃
┃ - 품목명: 해당 제품의 품목명을 기재합니다. ┃
┃ - 제품코드: 복지용구 고시에 명시되어있는 제품코드를 기재합니다. ┃
┃ - 급여방식: 해당 제품의 구입, 대여 여부를 구분하여 건수를 기재합니다. ┃
┃ - 계약일자(기간): 구입인 경우 계약일자를 기재하고, 대여인 경우 대여기간(개시일과 종료일)을 기재합니다. ┃
┃ - 금액: 품목별 계약(일자)기간에 해당하는 총 급여비용을 기재합니다. ┃
┃ - 합계: 품목별 계약기간 동안 발생하는 총 금액의 합계를 기재합니다. ┃
┃⑤ 비급여 계약내용 ┃
┃ - 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 기재합니다. ┃
┃ - 기간: 해당 비급여 항목에 대한 제공기간을 기재합니다. ┃
┃ - 단가/일: 해당 비급여 항목에 대한 일일 단가를 기재합니다. ┃
┃ (예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 기재) ┃
┃ - 개수(일수)/월: 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수 등으로 기재합니다. ┃
┃ - 금액: 항목별 총 금액을 기재합니다. ┃
┃ - 합계: 항목별 총 금액의 합계를 기재합니다. ┃
┃<유의사항> ┃
┃ - 급여종류별로 각각의 내역서를 작성합니다. ┃
┃ - 같은 월에 다른 수가의 동일한 급여를 이용할 경우 “③급여계약내용”의 줄을 바꿔서 ┃
┃작성하며, 작성란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다. ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

 
[별지 제11호의2서식] (앞 쪽) 
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃장기요양급여 제공계획서(시설급여, 주ㆍ야간보호, 단기보호) ┃
┠───┬────────┬──┬──────────┬─────────────┨
┃① │수급자 성명 │ │주민등록번호 │ ┃
┃수급자├────────┼──┼──────────┼─────────────┨
┃ │장기요양등급 │ │장기요양인정번호 │ ┃
┠───┼────────┼──┼──────────┼─────────────┨
┃②계약│장기요양기관명 │ │장기요양기관기호 │ ┃
┃당사자├────────┼──┼──────────┼─────────────┨
┃ │계약자 성 명 │ │수급자와 관계 │ ┃
┃ ├────────┼──┼──────────┼─────────────┨
┃ │전화번호(휴대폰)│ │계 약 일 자 │ ┃
┃ ├────────┼──┼──────────┼─────────────┨
┃ │급여개시일자 │ │계 약 기 간 │～ ┃
┠───┼────────┼──┴──────────┴─────────────┨
┃ │급여종류 │ ┃
┃③급여├─┬──────┴┬──────┬────┬──────────────┨
┃계약 │월│서비스분류 │수가 │횟수/월 │금액/월 ┃
┃내용 ├─┼───────┼──────┼────┼──────────────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├─┼───────┼──────┼────┼──────────────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├─┼───────┼──────┼────┼──────────────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├─┼───────┼──────┼────┼──────────────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├─┼───────┼──────┼────┼──────────────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├─┼───────┼──────┼────┼──────────────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├─┼───────┼──────┼────┼──────────────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├─┼───────┼──────┼────┼──────────────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├─┼───────┼──────┼────┼──────────────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├─┴───────┼──────┴────┴──────────────┨
┃ │합계 │ (원) ┃
┠───┼──┬──────┴┬────┬───────┬────────────┨
┃④ │항목│기간 │단가/일 │개수(일수)/월 │금액 ┃
┃비급여├──┼───────┼────┼───────┼────────────┨
┃계약 │ │ │ │ │ ┃
┃내용 ├──┼───────┼────┼───────┼────────────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼───────┼────┼───────┼────────────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┃ ├──┼───────┴────┼───────┴────────────┨
┃ │합계│ (원) │ ┃
┠───┴──┴────────────┴────────────────────┨
┃「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 작성한 계약서의 내용을 ┃
┃ 국민건강보험공단에 통보합니다. ┃
┃. . . ┃
┃ 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) ┃
┃담당자: 연락처: E-mail: ┃
┃국민건강보험공단 이사장 귀하 ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] 
 

 
(뒤 쪽) 
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃작성요령 및 유의사항 ┃
┠───────────────────────────────────────────┨
┃<작성요령> ┃
┃① 수급자 ┃
┃ - 수급자 성명, 주민등록번호, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 기재합니다. ┃
┃② 계약당사자 ┃
┃ - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 기재합니다. ┃
┃ - 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대폰)를 기재합니다. ┃
┃ - 계약일자: 계약을 체결한 날짜를 기재합니다. ┃
┃ - 급여개시일자: 수급자와 장기요양기관이 최초급여계약을 체결 후 급여를 시작한 일자를 ┃
┃기재합니다. ┃
┃ - 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약초일과 종료일)을 기재합니다. ┃
┃③ 급여계약내용 ┃
┃ - 급여종류: 수급자와 계약이 체결된 급여종류별로 작성합니다. ┃
┃ - 월: 전체 계약기간을 월별로 나누어 기재합니다. ┃
┃ - 서비스 분류: 서비스제공내역(시간 등)별 수가 분류를 기재합니다. ┃
┃ - 수가: 보건복지가족부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, ┃
┃1일당 등 해당하는 수가로 기재합니다. ┃
┃ - 횟수/월: 수가별 월 총 횟수를 기재합니다. ┃
┃ - 금액/월: 수가별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 기재합니다. ┃
┃ - 합계: 계약기간 내 월별 금액의 총 금액을 기재합니다. ┃
┃④ 비급여 계약내용 ┃
┃ - 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 ┃
┃기재합니다. ┃
┃ - 기간: 해당 비급여 항목에 대한 제공기간을 기재합니다. ┃
┃ - 단가/일: 해당 비급여 항목에 대한 일일 단가를 기재합니다. ┃
┃ (예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 기재) ┃
┃ - 개수(일수)/월: 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수 등으로 기재합니다. ┃
┃ - 금액: 항목별 총 금액을 기재합니다. ┃
┃ - 합계: 항목별 총 금액의 합계를 기재합니다. ┃
┃ ┃
┃<유의사항> ┃
┃ - 급여종류별로 각각의 내역서를 작성합니다. ┃
┃ - 같은 월에 다른 수가의 동일한 급여를 이용할 경우 “③급여계약내용”의 줄을 ┃
┃바꿔서 작성하며, 작성란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다. ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

 
[별지 제19호서식] (제1쪽 앞면) 
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┓
┃장기요양기관 지정신청서 │처리기간 ┃
┃ ├──────────┨
┃ │7일 ┃
┠──────┬────┬───┬────────┬─────────┴──────────┨
┃신청인 │① 성명 │ │② 주민등록번호 │- ┃
┃(대표자) ├────┼───┴────────┼──────┬─────────────┨
┃ │③ 주소 │ │④ 전화번호 │ ┃
┠──────┼────┴────────────┴──────┴─────────────┨
┃⑤ 기관명 │ ┃
┠──────┼───────┬─────┬────────────────────────┨
┃⑥ │- │⑦ 법인명 │ ┃
┃법인등록번호│ │ │ ┃
┠──────┼───────┴─────┴────────────────────────┨
┃⑧ 설립구분 │ □ 국가 □ 지방자치단체 □ 법인( ) □ 개인 □ 기타( ) ┃
┠──────┼──┬───────────────────────────────────┨
┃⑨ 기관유형 │시설│ □ 노인요양시설(구법) □ 노인전문요양시설(구법) ┃
┃(급여종류) │ │ □ 노인요양시설(현행법) □ 노인요양공동생활가정 ┃
┃ │ │ □ 노인요양시설(단기보호 전환) ┃
┃ ├──┼───────────────────────────────────┨
┃ │재가│재가노인복지시설 (□ 방문요양 □ 방문목욕 □ 주ㆍ야간보호 □ 단기보호)┃
┠──────┼──┴───────────────────────────────────┨
┃⑩ 소재지 │□□□-□□□ ┃
┃ ├─────┬┬────┬──┬───┬───────────────────┨
┃ │전화번호 ││팩스번호│ │E-mail│@ ┃
┠──────┴─────┴┴────┴──┴───┴───────────────────┨
┃ 「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제23조에 따라 ┃
┃장기요양기관 지정을 신청합니다. ┃
┃ 년 월 일 ┃
┃ ┃
┃신청인(대표자) (서명 또는 인) ┃
┃ ┃
┃ 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 ┃
┠─────────────────────────────────────────────┨
┃ 위 본인은 장기요양기관으로 지정받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 ┃
┃따라 국민건강보험공단이 운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 ┃
┃장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설ㆍ인력 등의 ┃
┃현황자료 등을 성실히 게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 ┃
┃정보가 변경되었거나 사실과 다를 경우에는 공단이 이를 확인하여 직접 ┃
┃수정하는 것에 동의합니다. ┃
┃ ┃
┃신청인(대표자) (서명 또는 인) ┃
┠─────────────────────────────────┬───────────┨
┃ ※ 구비서류: 일반현황ㆍ인력현황 및 시설현황을 기재한 서류 각 1부 │수수료 ┃
┃ ├───────────┨
┃ │없 음 ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━┛
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] 
 

 
(제1쪽 뒷면) 
 
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다(처리기간은 7일 정도 소요됩니다). 
┏━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃신청인 │접수 및 처리 (시ㆍ군ㆍ구) ┃
┠──────────┴────────────────────────────┨
┃ ┃
┃┌────────┐ ┌───────┐ ┃
┃│지정신청서 제출 │ │접 수 및 검 토│ ┃
┃└────────┘ └───────┘ ┃
┃ ┃
┃ (지정서 발급) ┃
┃┌──────┐ ┃
┃│지정서 수령 │ ┃
┃└──────┘ ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
<작성요령 및 유의사항> 
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃① ～ ④: 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ┃
┃⑤: 지정받으려는 기관의 명칭을 적습니다. 법인의 경우 법인 명칭을 포함하여 적 ┃
┃습니다. ┃
┃⑥ ～ ⑦: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호 및 법인명을 적습니다. ┃
┃⑧: 운영 중인 기관의 형태를 표기합니다. ┃
┃ ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, ┃
┃학교법인 등 구체적으로 적습니다. ┃
┃⑨: 기관에서 제공하는 장기요양급여 종류를 모두 표기합니다(중복으로 표기 가능).┃
┃ ※ 노인요양시설(구법) 및 노인전문요양시설(구법)은 법률 제8608호 노인복지법 ┃
┃일부개정법률 전의 법률에 따른 기준에 의해 설립된 시설에 해당하며, 노인요 ┃
┃양시설(현행법) 및 노인요양공동생활가정은 현행 「노인복지법」에 따라 설립된 ┃
┃시설을 표기합니다. 다만, 구법에 따라 설립된 시설 중 현행 기준에 따른 시설기 ┃
┃준 및 직원의 배치기준을 갖춘 경우는 노인요양시설(현행법)로 표기합니다. ┃
┃⑩: 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, E-mail을 정확히 적습니다. ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

 
[구비서류 1] 일반현황 (제2쪽) 
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃일 반 현 황 ┃
┠─────┬────────────┬───────────┬──────┬───────┨
┃① 기관명 │ │④입소(이용)정원 │급여종류 │정원 ┃
┃ │ │ ├──────┼───────┨
┃ │ │ │총원 │명 ┃
┠─────┼────────────┤ ├──────┼───────┨
┃② │ │ │ │ ┃
┃장기요양 │ │ ├──────┼───────┨
┃기관기호 │ │ │ │ ┃
┠─────┼────────────┤ ├──────┼───────┨
┃③ │ │ │ │ ┃
┃설치신고 │ │ ├──────┼───────┨
┃일자 │ │ │ │ ┃
┃ │ │ ├──────┼───────┨
┃ │ │ │ │ ┃
┠─────┼───┬───┬────┴───────────┴──────┴────┬──┨
┃⑤ 직원 │총인원│관리 │자격(면허) 보유자 │기타┃
┃ 현황 │ │책임자├──┬───┬─┬───┬──┬──┬───┬──┬──┤ ┃
┃ │ │ │소계│사회 │의│간호사│간호│치과│요양 │물리│영양│ ┃
┃ │ │ │ │복지 │사│ │조무│위생│보호사│(작 │사 │ ┃
┃ │ │ │ │사 │ │ │사 │사 ├─┬─┤업) │ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │1 │2 │치료│ │ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │급│급│사 │ │ ┃
┃ ├───┼───┼──┴┬──┼─┼───┼──┼──┼─┼─┼──┼──┼──┨
┃ │명 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼───┼───┼───┴─┬┴─┼───┴┬─┴──┴─┴─┴──┴──┴──┨
┃⑥ │대지 │㎡ │건물면적 │㎡ │소유 │ 1.자가 2.임대 3.법인소유 ┃
┃기관규모 │ │ │ │ │형태 │ 4.무상임대 5.기타 ┃
┠─────┼───┴───┴─────┴──┴────┴─────────────────┨
┃⑦ │ www. . . ┃
┃홈페이지 │ ┃
┃주소 │ ┃
┠─────┴───────────────────────────────────────┨
┃<작성요령 및 유의사항> ┃
┃①: 기관의 명칭을 적습니다. ┃
┃②: 시ㆍ군ㆍ구에서 적습니다. 다만, 변경신고 시에는 기관기호를 적습니다. ┃
┃③: 설치신고증명서에 기재된 설치신고일자를 적습니다. ┃
┃④: 입소(이용)정원을 급여종류별로 적습니다. ┃
┃⑤: 기관에 근무하는 직원의 총인원 및 관리책임자, 면허증 또는 자격증 보유인원을 적습 ┃
┃니다. ┃
┃ ※ 방문간호를 제공하는 장기요양기관의 경우 ┃
┃ - 간호사: 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사 ┃
┃ - 간호조무사: 3년 이상의 간호보조업무경력이 있는 간호조무사로서 보건복지가족 ┃
┃부장관이 지정한 교육기관에서 소정의 교육을 이수한 자 ┃
┃ ※ 기타: 자격증 또는 면허증이 없는 직원현황을 적습니다. ┃
┃⑥: 기관의 대지면적ㆍ건물면적을 기재하고 소유형태를 표기합니다. ┃
┃⑦: 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다. ┃
┃ ※ 기관유형(급여종류)별 장기요양기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일 ┃
┃반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출하여야 합니다. ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

 
[구비서류 2] 인력(변경)현황 (제3쪽) 
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃인력(변경)현황 ┃
┠──────────────────────────────────────────────┨
┃ □ 노인요양시설(구법) □ 노인전문요양시설(구법) □ 노인요양시설(현행법) ┃
┃ □ 노인요양공동생활가정 □ 노인요양시설(단기보호 전환) □ 방문요양 □ 방문목욕 ┃
┃ □ 주ㆍ야간보호 □ 단기보호 □ 복지용구 □ 방문간호 ┃
┠──┬──┬──┬────┬─────┬─────┬───┬──┬──────┬──────┨
┃연 │① │이름│주민등록│② │③ │자격증│④ │⑤ │⑥ ┃
┃번 │직종│ │번호 │자격종류 │자격번호 │취득일│근무│입사/퇴사/ │근무시작일/ ┃
┃ │ │ │ │(면허종류)│(면허번호)│ │형태│휴직/복직일 │근무종료일 ┃
┃ │ │ │ │또는 │또는 │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │근무기관 │근무기간 │ │ │ │ ┃
┃ │ │ │ │(자격유예)│(자격유예)│ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼──┼──┼────┼─────┼─────┼───┼──┼──────┼──────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
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(제4쪽) 
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃<작성요령 및 유의사항> ┃
┃① 직종: 1. 관리책임자, 2. 사무국장, 3. 사회복지사, 4. 의사, 5. 촉탁의사, 6. ┃
┃간호사, 7. 간호조무사, 8. 치과위생사, 9. 물리치료사, 10. 작업치료사, 11. ┃
┃요양보호사 1급, 12. 요양보호사 2급, 13. 요양보호사 기존 유예자, 14. ┃
┃영양사, 15. 사무원, 16. 조리원, 17. 위생원, 18. 관리인, 19. 보조원 ┃
┃운전사, 20. 기타 ┃
┃② 자격종류(면허종류) 또는 근무기관(자격유예): 자격/면허종류 기재, 다만, 법률 ┃
┃제8608호 노인복지법 일부개정법률에 따라 자격유예 된 자의 경우에는 ┃
┃근무기관을 적습니다. ┃
┃③ 자격번호(면허번호) 또는 근무기간(자격유예): 자격/면허번호 기재. 다만, 법률 ┃
┃제8608호 노인복지법 일부개정법률에 따라 자격유예 된 자의 경우에는 ┃
┃근무기간을 적습니다. ┃
┃ ※ 자격(면허): 1. 사회복지사 1급, 2. 사회복지사 2급, 3. 사회복지사 3급, 4. ┃
┃의사, 5. 방문간호전담 간호사, 6. 방문간호전담 외의 간호사, ┃
┃7. 방문간호전담 간호조무사, 8. 방문간호 외의 간호조무사, 9. ┃
┃치과위생사, 10. 물리치료사, 11. 작업치료사, 12. 요양보호사 ┃
┃1급, 13. 요양보호사 2급, 14. 요양보호사 기존 유예자, 15. ┃
┃영양사, 16. 기타 ┃
┃ ※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 ┃
┃연관된 자격증 한 가지만 신고합니다. 다만, 방문요양, 방문목욕, 방문간호 ┃
┃급여를 제공하는 경우 서비스와 관련된 자격ㆍ면허증을 모두 신고합니다. ┃
┃④ 근무형태: 전임, 겸임, 시간제로 구분하여 적습니다. ┃
┃⑤ 입사/퇴사/휴직/복직일자 적습니다. ┃
┃⑥ 근무시작일/근무종료일 기재: 기관 내 급여종류별 인사이동 시 적습니다. ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛

 
[구비서류 3] 시설(변경)현황 (제5쪽) 
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃시설(변경)현황 ┃
┠───────────────────────────────────────────────────┨
┃ □ 노인요양시설(구법) □ 노인전문요양시설(구법) □ 노인요양시설(현행법) ┃
┃ □ 노인요양공동생활가정 □ 노인요양시설(단기보호 전환) □ 방문요양 □ 방문목욕 ┃
┃ □ 주ㆍ야간보호 □ 단기보호 □ 복지용구 □ 방문간호 ┃
┠───────────────────────────────────────────────────┨
┃ 시설 현황 ┃
┠────┬────┬─────┬────┬─────┬─────┬────┬───┬────┬────┨
┃구분 │침실 │사무실 │의료 및 │물리(작업)│프로 │식당 및 │화장실│세면장 │세탁장 ┃
┃ │(생활실)│ │간호사실│치료실 │그램실 │조리실 │ │및 │건조장 ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │목욕실 │ ┃
┠────┼────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼───┼────┼────┨
┃개소 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────┴────┴─────┴────┴─────┴─────┴────┴───┴────┴────┨
┃ 침실 현황 ┃
┠───┬────────┬───┬───────┬────────┬────┬────────────┨
┃구분 │1인실 │2인실 │3인실 │4인실 │특수침실│기타 ┃
┠───┼────────┼───┼───────┼────────┼────┼────────────┨
┃개소 │ │ │ │ │ │ ┃
┠───┴────────┴───┴───────┴────────┴────┴────────────┨
┃ 차량현황(이송 및 방문목욕일 경우 기재) ┃
┠──┬────┬───┬──┬───┬───┬────┬───┬──────────┬──┬─────┨
┃차량│차량 │적재 │구입│구입 │차량 │차량명 │개조설│취득가(천원) │차량│차량 ┃
┃연번│종류1) │량 │연도│방법2)│제조사│ │계 및 ├───┬──────┤구입│번호 ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │시행사│차량가│개조비용 │지원│ ┃
┃ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │기관│ ┃
┠──┼────┼───┼──┼───┼───┼────┼───┼───┼──────┼──┼─────┨
┃차량│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼────┼───┼──┼───┼───┼────┼───┼───┼──────┼──┼─────┨
┃차량│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┴────┴───┴──┴───┴───┴────┴───┴───┴──────┴──┴─────┨
┃ 1) 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타 ┃
┃ 2) 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타 ┃
┠───────────────────────────────────────────────────┨
┃ 차량 장비현황: 기타 장비 기재요망(방문목욕일 경우 기재) ┃
┠──┬───┬───┬───┬────┬───┬────┬───┬───┬─────┬────────┨
┃구분│욕조 │이동 │급수 │급탕장 │보일러│샤워기 │리프트│입욕 │세탁기 │기타 ┃
┃ │ │욕조 │탱크 │치 │시설 │시설 │ │장치 │ │ ┃
┠──┼───┼───┼───┼────┼───┼────┼───┼───┼─────┼────────┨
┃차량│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┼───┼───┼───┼────┼───┼────┼───┼───┼─────┼────────┨
┃차량│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┃2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠──┴───┴──┬┴───┴────┴───┴────┴───┴───┴─────┴────────┨
┃이동용 욕조 │ 개 ┃
┠─────────┴─────────────────────────────────────────┨
┃ 복지용구 소독ㆍ세정 및 그 밖의 관리 장비 보유 현황(복지용구사업일 경우 기재) ┃
┠─────┬───────┬──────┬────────┬───────┬─────────────┨
┃신고내용* │장비명 │제조사 │모델명 │용도 │비고 ┃
┠─────┼───────┼──────┼────────┼───────┼─────────────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┠─────┼───────┼──────┼────────┼───────┼─────────────┨
┃ │ │ │ │ │ ┃
┗━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━┷━━━━━━━━┷━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━┛
* 신고내용: ① 소독장비 ② 세정장비 ③ 기타
 
[별지 제21호서식] (앞 쪽) 
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━┓
┃재가장기요양기관 설치신고서 │처리기간 ┃
┃ ├──────┨
┃ │7 일 ┃
┠───────┬────┬───────┬───────┬───────────┴──────┨
┃신 청 인 │①성 명 │ │②주민등록번호│- ┃
┃(대표자) ├────┼───────┴───────┼───────┬──────────┨
┃ │③주 소 │ │④전화번호 │ ┃
┠───────┼────┴───────────────┴───────┴──────────┨
┃⑤기 관 명 │ ┃
┠───────┼────────────┬───────┬──────────────────┨
┃⑥법인등록번호│ │⑦법인명 │ ┃
┠───────┼────────────┴───────┴──────────────────┨
┃⑧설립구분 │ □ 국가 □ 지방자치단체 □ 법인( ) □ 개인 □ 기타( ) ┃
┠───────┼─────┬─────┬─────┬───────┬─────┬───────┨
┃⑨급여종류 │□방문요양│□방문목욕│□방문간호│□주ㆍ야간보호│□단기보호│□복지용구 ┃
┠───────┼─────┴─────┴─────┴───────┴─────┴───────┨
┃⑩소 재 지 │□□□-□□□ ┃
┃ ├─────┬─────┬──────┬──────┬───┬─────────┨
┃ │ 전화번호 │ │팩스번호 │ │E-mail│@ ┃
┠───────┼─────┴─────┴──────┴──────┴───┴─────────┨
┃⑪사업개시 │ ┃
┃예정일 │ ┃
┠───────┴───────────────────────────────────────┨
┃ 「노인장기요양보험법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 ┃
┃재가장기요양기관으로 설치 신고합니다. ┃
┃년 월 일 ┃
┃신고인(대표자): (서명 또는 인) ┃
┃ 시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장 귀하 ┃
┠─┬────────────────────────────────┬────────────┨
┃구│신청인 제출서류 │담당 공무원 확인사항 ┃
┃비├────────────────────────────────┼────────────┨
┃서│ 1. 정관 1부(법인만 제출합니다) │ 법인등기부등본(법인만 ┃
┃류│ 2. 위치도, 평면도 및 설비구조내역서 각 1부(주ㆍ야간보호, │해당합니다) ┃
┃ │단기보호를 제공하는 경우에만 제출합니다) │ ┃
┃ │ 3. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 │ ┃
┃ │있는 서류(주ㆍ야간보호, 단기보호를 제공하는 경우에만 │ ┃
┃ │제출합니다) 각 1부 │ ┃
┃ │ 4. 일반현황ㆍ인력현황ㆍ시설현황을 적은 서류 각 1부 │ ┃
┃ │ (별지 제19호서식의 장기요양기관 지정신청서의 구비서류와 동일 │ ┃
┃ │합니다) │ ┃
┃ │ 5. 사업계획서 및 운영규정을 적은 서류 각 1부 │ ┃
┃ │ 6. 의료기기판매(임대)업 신고증명서 사본 1부(기타재가급여를 제공│ ┌─────┨
┃ │하는 경우에만 제출합니다) │ │수수료 ┃
┃ │ │ ├─────┨
┃ │ │ │없 음 ┃
┠─┴────────────────────────────────┴──────┴─────┨
┃ 본인은 재가장기요양기관으로 설치받은 후 「노인장기요양보험법」 제34조에 따라 ┃
┃국민건강보험공단이운영하는 인터넷 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 ┃
┃장기요양기관회원으로 가입하여 장기요양급여의 내용, 시설ㆍ인력 등의 현황자료 등을 성실히 ┃
┃게시할 것을 서약하며, 본인이 홈페이지에 게시한 정보가 변경되었거나, 사실과 다를 경우에는 ┃
┃공단이 이를 확인하여 직접 수정하는 것에 동의합니다. ┃
┃신고인(대표자) (서명 또는 인) ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]