허혈성심질환

 

 

심장근육에는 혈액을 공급하는 3가닥의 굵은 혈관이 있으며, 이를 관상동맥이라고 한다. 관상동맥에 동맥경화가 발생하여 심근에 대한 충분한 산소공급이 안 될때 이를 허혈성 심장병 또는 관상동맥질환이라고 한다. 심근경색은 관상동맥의 일부가 동맥경화와 혈전으로 막혀서 그 동맥으로 혈액을 공급받는 심근부위가 괴사를 일으킨 상태를 말한다. 심근이 충분한 산소공급을 받지 못할 때 환자는 가슴에 통증을 느끼게 되는데 이를 협심증이라 한다. 보통 협심증이 적절히 치료되지 않고 악화할 때 심근경색으로 진행하게 된다.

 

1. 발생원인
심근에 혈액을 공급하는 관상동맥은 정상적으로 필요에 따라 혈류를 5~6배 까지 증가시킬 능력을 가지고 있다. 이와 같이 관상동맥 혈류가 증가할 수 있는 것은 정상적 관상동맥의 신축성 때문입니다. 여러가지 위험요인에 의하여 관상동맥에 동맥경화성 변화가 오게되면 이런 신축성이 약해질 뿐 아니라, 국소적으로 관상동맥 내면에 죽종이 생겨 동맥내경이 좁아지는 부위가 생긴다. 알려진 기본적인 위험요인은 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 흡연, 스트레스, 복부비만, 동맥의 노화현상 등이다.

 

심장은 인체의 여러 기관중에서 가장 활발하게 활동하는 기관이며 따라서 산소 필요량이 다른 어떤 기관보다도 많다. 특히 사람이  운동할 때와 흥분했을 떄는 산소 필요량이 급증하게 되는데 동맥경화를 일으켜 협착이 된 관상동맥은 이같이 증가된 산소 필요량을 공급하지 못하게 도니다. 즉 수요-공급의 균형이 깨지고 산소부족상태가 초래된다. 이와같이 심근에 산소부족상태가 일어나면 가슴에 통증을 느끼게 되며 이를 협심증이라 합니다. 그러나 협심증의 증세는 운동을 중지하거나 흥분을 가라앉히면 역시 소실된다. 안정상태에서는 심근의 산소 필요량이 적기 때문에 협착된 관상동맥으로서도 필요량을 충족시킬 수 있기 때문이다. 심근에 대한 적절한 산소의 수요-공급균형은 상당한 여유가 있는 것이어서 관상동맥 내경이 약 70%까지 막힐 때 까지도 별다른 증상을 느끼지 못하고 지냅니다. 70% 이상이 막히게 되면 비로서 협심증 증세를 나타나게 된다.

 

관상동맥경화가 더 진행하여 아주 막혀 버리면 그 이하부위로는 혈액이 공급되지 못하기 때문에 심근의 일부가 괴사를 일으키는 심근경색이 된다. 이런 관상동맥의 완전폐쇄는 동맥내막에 생긴 죽종의 표면에 혈전이 형성되거나, 죽종이 혈압 등의 물리적 충격으로 구열을 일으켜 조직출혈을 일으키면서 뒤이어 혈전이 형성되어 일어난다. 심근은 막힌 관상동맥이 6시간이내에 다시 개통되지 않는다면 영구적 괴사를 일으키게 된다.

 

심근경색의 임상적 경중의 정도는 얼마나 큰 관상동맥이 막혔으며 괴사를 일으킨 심근의 범위가 얼마나 넓으냐에 달려있다. 괴사범위가 클수록 심장의 펌프작용능력이 약하여 질 것은 당연하며 따라서 여러가지 정도의 심부전이 초래될 것이다. 또 한가지 중요한 것은 산소부족이 된 심근은 자극받기 쉬운 상태가 되어 여러가지 부정맥을 야기하며, 부정맥의 종류에 따라서는 심장이 정지하는 상태가 되어 급사할 수도 있다는 것이다.

 

2. 증상
협심증에 의한 흉통은 노작성 흉통이라 하여 힘든일을 할 때 발작하기 쉽습니다. 가슴 한복판이 아프며 짓눌리는 것 같고 답답하면서 질식할 것 같은 느낌을 갖는다. 이 느낌은 가슴이 타는것 같이, 두려 빠지는 것같이, 쓰린것 같이 등 여러가지로 표현된다. 협심증의 증상은 아침에 일어나서 세수할 때, 머리감을 때, 출근하려고 서두를 때, 포식한 후, 흥분했을 때, 마음이 조급할 때, 무거운 짐을 들고 걸을 때 자주  발작하며, 아침나절에 자주 발작하고 오후에는 같은 일을 하더라도 발작하지 않는 경향이 있다. 통증의 지속시간은 5~15분이며 발작을 유발한 행동을 중지하고 안정하고 있으면 증상이 가라앉는데 너무나 아픈 나머지 땀이 흘러있는 것을 발작후에 발견하게 된다.

 

협심증은 안정형 협심증과 불안정형 협심증으로 나눠서 생각한다. 안정형 협심증이란 협심증을 유발시킬만한 행동을 하지 않으면 통증이 생기지 않으며 약물치료로 비교적 조절이 잘 된다. 불안정형 협심증은 발작이 예측할 수 없이 일어나며, 점점 발작의 빈도가 높아지고 비록 안정을 취하더라도 발작할 수 있으며 심지어는 취침중에도 발작하는 경우가 있는 협심증으로, 방치되는 경우 조만간 심근경색으로 진행하기쉬운 형태의 협심증이다.

 

불안정형 협심증과 심근경색증은 외관상 증상으로만은 구별하기 어렵다. 통증이 20분이상 심하게 지속될 때는 심근경색을 의심해야 한다. 심근경색은 여러시간동안 통증이 계속하기도 하며 의식을 잃고 쓰러지는 수도 있습니다. 의식이 있더라도 극도의 통증, 호흡곤란, 극도의 공포감이 섞인 고통을 경험하게 된다. 급성심근경색증으로 사망하는 사람의 상당수가 병원에 도착하기 전에 사망하며, 발작 24시간내 사망이 전체 사망의 반수를 넘느다. 항간에서 말하는 소위 급사는 그 대부분이 급성심근경색에 의한 갑작스런 사망일 것이라 추측되고 있다.

 

3. 예방과 치료
협심증과 심근경색의 예방은 동맥경화를 방지하므로서 가능하다. 이미 협심증이 발병된 사람은 협심증을 치료, 관리함으로서 심근경색으로의 진행을 막아야 한다. 심근경색까지 경험한 사람은 재발을 방지한다. 남자는 중년이후, 여자는 폐경기 이후에 각각 허혈성심장병의 발생율이 높아지므로 누구나 고혈압, 고지혈증, 흡연, 당뇨병, 비만 등의 동맥경화에 대한 위험요인을 예방 또는 치료함으로서 협심증이나 심근경색의 발생을 예방할 것이며, 이미 허혈성심장병이 발병된 사람이라도 이들 위험요인을 제거함으로서 치료에 큰 도움을 받을 수 있다.

 

협심증 환자는 위험요인을 제거하고 관상동맥 확장제를 사용하면서 일상생활에 큰 지장이 없다면 전문의사의 정기적인 진찰과 관리를 받으면서 사태의 추이를 계속 관찰하면 된다. 진단이 확실치 않을 때는 관상동맥조영술로서 진단을 확실히 해 둘 필요가 있다. 관상동맥조영술이란 관상동맥에 X선조영제를 주입하면서 사진을 찍어서 관상동맥의 협착부위와 정도를 확인하는 검사방법이다.

 

위험요인의 제거와 적절한 약물사용에도 불구하고 협심증이 재발하여 일상생활에 지장이 있을 때, 위험용인을 도저히 제거할 수 없을 때, 전술된 불안정형 협심증이라고 판단될 때는 바로 관상동맥조영술을 실시하여 상황에 따라 경피적경혈관 관상동맥 확장술이나 스텐트 삽입술, 관상동맥우회로 이식술 실시를 고려한다. 경피적 경혈관 동맥확장술이란 것은 하지의 대퇴동맥을 통하여 가느다란 풍선을 관상동맥의 협착부위까지 집어넣고 풍선을 부풀려서 협착부위를 확장하는 기술로서 이 시술은 효과가 신속하고 확실하다. 그러나 3~6개월 지나면 35~40% 정도의 환자는 혈관이 다시 막히는게 단점이다. 그래서 스텐트(촘촘한 금속그물망)를 좁아진 혈관에 밀어넣어 다시 오그라들지 않도록 지탱해주는 방법이 점차 널리 쓰이고 있다. 혈관이 다시 좁아지는 확률이 20%선으로 낮아지기 때문이다.관상동맥 우회술이란 것은 신체 일부에서 굵직한 정맥을 떼어내서 대동맥과 관상동맥의 협착부위 이하의 말초동맥과를 연결하여 혈류가 협착부를 우회해서 흘러들어가도록 만드는 개흉수술이다. 이 방법도 성공하면 대단히 효과적이다.

 

급성심근경색증 환자는 시설이 갖추어진 종합병원 응급실로 바로 이송되어야 하며 입원즉시 중환자실 또는 집중치료실에서 24시간 관찰하면서 치료받아야 한다. 급성심근경색증 환자로서 발작 6시간 이내에 응급실에 도착하면 혈전용해요법의 실시가 고려되어야 한다. 혈전용해제란 최근에 효과에 효과가 인정된 강력한 혈액응고용해제로서 심근경색 발생 6시간이내에 투여되면 관상동맥을 막은 혈전을 용해하여 관상동맥혈류를 재관통시키는 약제이다.

급성심근경색환자는 특별한 합병증이 없으면 중환자실에서 3~4일간 치료받다가 일반병실로 옮겨지며 입원 10일이 넘으면 퇴원을 고려한다. 입원중에 통증이 재발한다든가 복잡성 부정맥이 지속하든가 심부전이 발생하면 일단 중대한 일로 간주하여 처리해야 하며 퇴원시기를 연기하여 관찰할 필요가 있다.

퇴원하게 되더라도 괴사를 일으킨 심근이 치유되려면 2~3개월이 소요되므로 이 기간은 요양을 하면서 정기적인 의사의 진찰을 받아야 할 것입니다.