2011년도 부당검진 기획조사 계획

               

   

2011. 2

대전지역본부

목  차

Ⅰ. 추진배경                                                                3

Ⅱ. 추진실적                                                                3

Ⅲ. 목표                                                                        4

Ⅳ. 추진계획                                                                4

   1. 검진 절차, 방법 등 규정위반가능 검진기관 조사     4

   2. 이중수검자 검진비용 환수                                      5

   3. 부적합 방사선 장비 사용여부 조사                         5

   4. 도시 거주자 출장 암검진 조사                               6

   5. 검진의사 국외 출국기간 중 검진 조사                    6

   6. 생애전환기 2차 검진 미실시건 조사                       7

   7. 부실지표 활용, 부실검진 가능성 높은기관 조사      7

   8. 지역본부별 자체 기획조사                                      8

   9. 표준업무 매뉴얼 개발 및 사례집 발간                    8

Ⅴ. 행정사항                                                                8

Ⅰ. 추진배경

   ❍ 부당청구 유형의 지능화 및 다양화에 대비한 기획조사 필요

   ❍ 적극적인 검진비 환수 및 행정처분 연계로 부실기관 퇴출을 통한 검진서비스 질 향상 도모

Ⅱ. 추진실적

환수현황

   ❍ 2010년도 환수실적 : 20,587건, 953,364천원

       ※ 년도별 환수실적 : 2억(‘07) → 6억(’08) → 18억(‘09) → 9억(’10)

    ╺ 유형별 환수현황

(단위 : 건, 천원)

계		인력미비		장비미비		착오청구		절차위반		기타
건수	금액	건수	금액	건수	금액	건수	금액	건수	금액	건수	금액
80,587	953,364	16,942	168,963	1,030	8,248	6,939	85,211	2,978	63,005	52,698	627,937

        ※ 기타 : 검사방법 검사재료 부적합(X-선 필름 과다청구), 대장암검사 방법 부적정(정확도가 떨어지는 검사방법사용), 유형 중첩 등 부당유형이 복합적인 경우 등

 주요 추진내용

   ❍ 위장조영촬영 매수 위반 및 불량 촬영(2~4월) … 3,659건, 114백만원

   ❍ 생애전환기 2차 검진 유선 상담(2~6월, 3회) … 5,659건, 98백만원

   ❍ 출장 불가 지역 출장검진 후 내원으로 청구(5월) … 2,551건, 71백만원

   ❍ 부적합 판정 방사선 장비에 의한 검진(7월) … 213건, 2백만원

   ❍ 암검진 정상건 중 암상병으로 요양급여 건(8, 11월) … 368건, 10백만원

   ❍ 위탁경영 검진기관 기획조사 … ○○산부인과(인천시 계양구 소재)

    ╺ 부당검진 확인내역 : 상담 미실시(4천6백건), 영상화질평가 부실(약 42천건)

    ╺ 자료징구 : 불법 검진위탁경영 관련 “이면계약서” 확보

Ⅲ. 목표

   ❍ 목표금액 : 981백만원

   ╺ 전년도 환수금액 대비 103% 설정 

Ⅳ. 추진계획

	추진방향
❍ 부당청구 의심기관 및 유형에 대한 체계적 기획조사 실시   ╺ 부실검진 유형에 대한 정기적 전산점검 강화   ╺ 부실의심기관에 대한 “수검자 조회” 방식의 모니터링 강화 ❍ 부실지표(QCI)개발 및 제도개선을 통한 부실기관 관리 강화   ╺ 부당청구 유형 및 기획조사기법 개발을 위한 연구모임 활성화 ❍ 법령 위반 등에 의한 부당 검진기관 정례적 행정처분 의뢰

 

 주요 추진사업

1

검진 절차, 방법 등 규정위반 가능 검진기관 조사(수시)

   ❍ 추진내용

    ╺ 수검자 조회 강화로 부당청구 적발 및 부실검진 예방

    ╺ 표본조사 후 부실검진 또는 부당청구 가능 기관 확대조사

   ❍ 추진계획

    ╺ 부당검진 의심기관 수검자 유선 확인 … 표본조사 후 확대조사

      ․출장 불가 지역에서의 출장검진

      ․의사 아닌 간호사 진찰, 방사선사 아닌 자의 방사선 촬영

      ․분변잠혈 반응검사 미실시 상태에서 대장내시경 검사 등

   ╺ 유형별 실정에 맞는 수검자 확인 서식(유선 조서) 제작․활용

      ․표준 양식 제작․배부 또는 지사 자체 제작

2

이중수검자 조사(2~3월)

  ❍ 추진내용

    ╺ 이중수검여부 확인서 발송으로 수검자 직접 확인

    ╺ 귀책사유에 따라 납부의무자(수검자 또는 검진기관) 구분

  ❍ 추진계획

    ╺ 2009년도 이중수검자 자료발췌 및 지사 문서 시달(본부)

    ╺ 이중수검여부 확인(지사)

      ․이중수검여부 확인서 우편발송 : 1차(보통), 2차(등기-기한내 미제출건)

    ╺ 업무처리절차 개선 … 업무처리 프로그램 개발

      ․(현행)본부에서 년 1~2회 자료발췌의뢰 후 지사 문서 시달

      ․(변경)지사에서 매월 이중수검대상자 직접 조회․발췌 후 처리

        ※ 2011.7월부터 적용 예정 … 정보관리실과 협의

3

부적합 방사선 장비 사용 조사(4~10월)

   ❍ 추진내용

    ╺ 부적합 방사선 장비 등록 내역 및 동 장비 사용여부 확인

   ❍ 추진계획

    ╺ 검진기관 장비등록 내역에 부적합 진단용 방사선 촬영장비가 등록된 검진기관 및 부적합 기간 확인

      ․검진종목 : 흉부방사선, 위장조영촬영, 대장조영촬영, 유방 X-선 촬영

    ╺ 장비 부적합 기간 중 수검으로 청구된 당해 검진기관 해당항목

    ╺ 관련자료 징구

      ․진단용 방사선 장비 : 신고증명서, 발생장치 및 방어시설 검사성적서

      ․유방촬영기 : 특수의료장비 등록증명서 및 품질관리 검사성적서

4

도시 지역 거주자 출장 검진 조사(5~7월)

   ❍ 추진내용

    ╺ 출장 암검진 불가 지역에서의 검진 여부 확인

    ╺ 출장 암검진 후 내원 검진으로 청구 가능기관 확인

   ❍ 추진계획

    ╺ 도시지역 거주 수검자의 주소지와 검진기관 소재지 비교

      ․출장검진기관 소재지 및 암검진 유형, 수검자 주소지(시군구)

      ․원거리 내원 암검진 자료 색출

    ╺ 색출 자료 중 출장암 검진 의심기관 조사

      ․색출 자료 중 출장 암검진 불가 지역 출장검진 의심기관 선정

      ․선정 기관 수검자에 대한 표본조사(유선)

5

검진의사 국외 출국 등 부재기간 중 검진 조사(8~9월)

   ❍ 추진내용

    ╺ 검진의사 출국 여부 및 출국 기간 중 검진 여부 확인

   ❍ 추진계획

    ╺ 검진의사 출국 관련 자료발췌 요청

      ․출국 의사 성명, 기간, 소속 검진기관명(기호), 의사 수, 검진의사 수

      ․검진의사 출국 기간 중 수검자(검진일) 및 판정건(판정일)

      ․검진의사 출국기간 전․후 3일내 수검자 인적사항 및 연락처

    ╺ 출기기간 전․후 수검자 수검일 확인

      ․수검자 15명 정도 표본조사(유선)

    ╺ 미등록 검진의사 검진 여부 확인

        예) 요양기관 등록의사 2명 이상 중 검진의사 1명 등록기관

6

생애전환기 2차 검진 미실시건 조사(2회, 5~6월, 9~10월)

   ❍ 추진내용

    ╺ 2차 검진 미실시 또는 유선상담 후 청구여부 확인

   ❍ 추진계획

    ╺ 생애전환기 2차 검진 수검률 상위기관 색출

      ․검진기관 내역 및 수검자 인적사항 … 내원 및 출장 기관 구분

    ╺ 선정 기관 생애전환기 2차 검진 수검자에 대한 표본조사(유선)

    ╺ 표본조사 결과 부당검진 의심기관 수검자에 대한 확대조사

7

부실지표 활용, 부실가능성 높은 기관 조사(10~11월)

   ❍ 추진내용

    ╺ 부실 출장검진 가능성이 높은 기관 확인

      ․상시 관외 출장검진기관

      ․최근 검진인력 변경이 잦은 검진기관

      ․지입제 출장검진 가능성 높은 기관

   ❍ 추진계획

    ╺ 부실검진 가능성 높은 검진기관 자료발췌 및 대상기관 선정

      ․출장검진 회수 상위기관

      ․최근 5년간 검진인력 변경 상위기관

      ․과년도 차량 소유 이력자 중 검진인력 포함 검진기관

      ․질환의심 판정 상위기관 중 3개 항목 이상 기관

   ❍ 추진방법

    ╺ 출장검진 회수 상위기관 출장검진 현지확인 강화

    ╺ 인력변경 상위기관 현지확인 및 퇴직한 검진 인력 조사

8

지역본부별 자체 기획조사(연중)

   ❍ 추진내용

    ╺ 지역본부별 자체 계획에 의거 실시

      ․내부 공익신고, 사무장 병원(검진기관), 위탁경영 가능 검진기관, 위장조영촬영 규정 매수 위반 및 불량 촬영 등

   ❍ 추진방법

    ╺ 지역본부 실정에 맞게 사례 발굴 후 기획조사 실시

9

표준업무 매뉴얼 개발 및 사례집 발간(7월)

   ❍ 추진내용

    ╺ 부당청구 유형을 분석하여 환수 사례집을 발간하고 지사 담당자의 환수업무 능력 제고

    ╺ 표준업무 매뉴얼을 개발하여 업무의 효율성을 높이고 검진기관의 부당청구를 사전 예방

        ※ 지사 및 지역본부는 검진비 환수 전담부서 없음

   ❍ 추진계획

    ╺ 최근 3개 년도 부당검진비 환수 유형․사례 취합(~5월)

    ╺ 취합된 환수 유형․사례 분석 및 유형별 정리(6월)

    ╺ 검진비 환수업무 표준매뉴얼 개발 및 사례집 발간(9월)

Ⅴ. 행정사항

   ❍ 기획조사 중 부당청구 적발시 증빙자료 징구 후 즉시 환수

   ❍ 의료법, 검진기본법 등 법령 위반 검진 적발시

   ╺ 즉시 보건소에 행정처분 의뢰 실시

   ╺ 행정처분의뢰 결과보고 : 분기 익월 10일까지(지사)

   ❍ 2011년 환수 목표가 달성될 수 있도록 지사 적극 지원