만성질환자 건강지원서비스(건강파트너) 신청서식

 

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만성질환자 건강지원서비스(건강파트너) 신청서
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접수번호					접수일
성 명			주민등록번호		-
E-mail 주소			전화번호		[휴대폰]   [유선전화]
등록결과 통보방법	□ 문자서비스(SMS) □ E-mail
주 소
질환명	□ 고혈압 □ 당뇨병 □ 고혈압, 당뇨병 복합
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신청일				년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장		귀하