의약품 리베이트와 관련된 약제에 대하여 요양급여의 적용을 정지하거나

국민건강보험법 시행령

[시행 2014.7.2.] [대통령령 제25429호, 2014.6.30., 일부개정]

【제·개정이유】    

• [일부개정]
  ◇ 개정이유
    의약품 리베이트와 관련된 약제에 대하여 요양급여의 적용을 정지하거나 제외할 수 있도록 하는 등의 내용으로 「국민건강보험법」이 개정(법률 제12176호, 2014. 1. 1. 공포, 7. 2. 시행)됨에 따라, 약제의 요양급여 적용 정지 및 제외의 기준, 절차 등 법률에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 정하는 한편, 현재 건강보험 비급여대상인 75세 이상 노인의 치과임플란트를 건강보험 요양급여에 포함시켜 건강보험 가입자의 경제적 부담을 완화하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임.
  
  ◇ 주요내용
    가. 의약품 리베이트 관련 약제에 대한 요양급여 적용 정지ㆍ제외 및 과징금 부과 기준 신설(제18조의2 및 별표 4의2 신설)
      1) 리베이트 관련 약제에 대해서는 판매촉진을 목적으로 제공된 부당금액에 비례하여 1년의 범위에서 요양급여의 적용을 정지하고, 요양급여의 적용이 정지되었던 약제가 5년 이내에 다시 정지 대상이 된 경우에는 1차 위반시의 적용 정지 기간에 2개월을 더하여 가중 처분하거나 요양급여의 적용 대상에서 제외하도록 함.
      2) 요양급여의 적용을 정지하거나 제외하는 경우 국민 건강에 심각한 위험을 초래할 것이 예상되는 퇴장방지 의약품, 희귀의약품 등 의 약제에 대해서는 해당 약제의 요양급여비용 총액의 100분의 40을 넘지 아니하는 범위에서 요양급여의 적용 정지 또는 제외 처분에 갈음하여 과징금을 부과하되, 과징금의 금액은 약제의 요양급여 적용 정지 또는 제외처분을 결정한 날의 전년도 1년간 해당 약제로 인하여 발생한 요양급여비용의 총액에 과징금 부과 비율을 곱한 금액으로 함.
      3) 의약품 리베이트에 대한 제재수단을 강화함으로써 불합리한 관행을 근절하고 의약품에 대한 공정한 거래질서를 확립할 수 있을 것으로 기대됨.
  
    나. 노인의 치과임플란트 요양급여 적용(제19조제2항, 별표 2 제3호라목5), 6) 및 같은 호 사목 신설)
      1) 급속한 노령화가 진행됨에 따라 틀니를 대체하는 치과임플란트에 대한 수요가 증가하고 있음에도 비용 부담으로 시술을 할 수 없는 보험가입자에게 요양급여를 적용하여 경제적 부담을 완화할 필요가 있음.
      2) 75세 이상 노인의 치과임플란트를 요양급여에 포함시키고 본인부담률을 50퍼센트로 하되, 희귀난치성질환등을 가진 노인의 본인부담률은 20퍼센트로, 그 외 만성질환을 가진 노인의 본인부담률은 30퍼센트로 하며, 치과임플란트 비용이 고가(高價)이고 부분틀니와 선택적으로 할 수 있는 방법임을 고려하여 본인부담상한제는 적용하지 아니하도록 함.
      3) 75세 이상 노인의 치과임플란트에 대하여 요양급여를 실시하여 이들의 경제적 부담을 완화하고 구강건강을 향상시킬 것으로 기대됨.
  
    다. 분쟁조정위원회 위원의 제척ㆍ기피ㆍ회피 규정(제65조의2 신설)
      1) 분쟁조정위원회에서 공정하고 객관적으로 안건을 심리ㆍ의결하기 위하여 분쟁조정위원회 위원의 제척(除斥), 기피(忌避), 회피(回避)에 관한 사항을 규정할 필요가 있음.
      2) 분쟁조정위원회 위원 또는 그 배우자나 배우자였던 사람이 해당 안건의 당사자가 되거나 그 안건의 당사자와 공동권리자 또는 공동의무자인 경우에 분쟁조정위원회의 심리ㆍ의결에서 제척되도록 하는 등 관련 제도를 마련함.
      3) 분쟁조정위원회 위원의 업무 수행에 공정성과 객관성이 확보됨으로써 분쟁조정위원회의 심리ㆍ의결에 대한 국민의 신뢰도가 향상될 것으로 기대됨.
  <법제처 제공>