감사결과 발표, "요양급여 심사 제 기능 못하고 있다"

복지부 "심평원, 현지 확인·조사 강화해야"

감사결과 발표, "요양급여 심사 제 기능 못하고 있다"

 

건강보험심사평가원은 건강보험 요양급여 심사에 있어 현지 확인 및 조사 등 제 기능을 못

하고 있다는 지적이 나왔다.

 

이는 복지부가 지난 '09년 9월 7일~10월16일까지 15일간 건강보험 요양급여비용의 심사,

현지조사 및 기관 운영의 효율성을 제고하고자 심평원을 대상으로 감사를 실시한 결과이다.

 

22일 발표된 감사결과에 따르면 요양병원 ‘입원료 차등제’ 운용에 따라 '08년도에 568개 요

양기관을 현지 확인해 274개 기관 약 87억원의 부당진료비를 환수했으나, 이 기간 중 부당

청구에 대한 재차 위반한 경우 현지조사를 생략했다.

 

또 '09년도에도 '08년 현지 확인을 실시하지 않은 177개 요양병원 중 25개소(14.1%)에 대

해서만 현지확인을 실시해 현지확인과 현지조사가 미흡하다는 지적이다.

 

심평원이 최근 3년간 진료비만 조정하고 현지조사를 의뢰하지 않은 690개소를 분석한 결

과, 조정비율 0.5%이상이 348개소나 되는 등 조정비율이 높고, 부당청구가 의심되는 31개

기관에 대해 현지조사를 의뢰하지 않았다.

 

진료비 부당청구 요양기관 처분에 대해서도 '06년 6월~'08년 6월까지 의료 인력을 허위 신

고하는 등으로 총 1억9500만원의 진료비를 부당 청구한 B노인요양병원을 지원에서만 현지

확인하고 본원 급여조사실에서는 부당사실을 인지하지 못해 약 1억3532만원에 대한 부당청

구금액을 환수 조치하지 않았다.(기준 감사일 현재 ’09년9월22일)

 

요양급여비용 심사업무에 대해서도 정밀심사대상 선정기준에서 정하지 않은 의료기관 종별

전환(상급종합병원↔종합병원)을 이유로 전문심사 대상기관으로 선정하고, 일반심사에서는

조정되지 않고 있으나 전문심사에서는 조정되는 청구항목을 일반(전산)심사에서 조정되도록

프로그램을 개발하지 않고 있다.

 

부당청구가 의심되는 항목이 심사에서 누락되지 않도록 별도로 생성시키는 메시지를 전문심

사에서는 확인해야 하지만 일반심사에서는 확인없이 종결처리 했다.

 

요양기관 의료인력 중복등재 여부에 대한 결과는 국민건강보험공단에 의료인력 관련 자료를

제공받아 중복여부를 확인해야 한다. 그러나 '09년도에는 공단에서 개인정보 보호를 이유로

자료를 제공하지 않는데도 별다른 조치가 없었다.

 

직원 채용 시에도 인사규정 시행규칙에 따라 외부전문가를 포함한 6인 이내의 면접시험위

원을 운용해야 함에도 불구, 외부위원을 배제시킨 채 면접을 실시했다.

 

또한 장기근속이나 퇴직준비, 포상 등의 특별휴가를 폐지하거나 경조사 휴가 등을 축소하지

않고, 종전과 같이 계속 적용해 '08년 1124일, '09년 9월까지 1271일 총 2395일의 유급휴

가를 더 많이 사용했다.

 

이 같은 결과에 따라 복지부 감사관실은 요양병원 입원료차등제 등급산정과 관련해, 현지

확인 미실시 기관에 대해 일제 점검을 실시하고, 감사기간 중 적발된 5개 요양기관의 부당

진료비 1억7079만3000원(예정액)을 회수할 것을 통보, 요양급여 비용의 허위·부당청구를

방지하기 위한 개선방안도 마련토록 요구했다.

 

김도경 기자 (kimdo@dailymedi.com)