정부, 건강보험공단과 건강심사평가원 업무통합 검토

정부, 건강보험공단과 건강심사평가원 업무통합 검토

공단+심평원+NECA+증진재단= 건보통합공단 신설되나?

 

 

정부에서 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원 등 관련기관의 업무를 통합한 건강보험통합

공단(가칭)을 신설하는 방안을 검토하고 있는 것으로 확인되어 주목된다.

 

이는 국회 보건복지위원회 소속 김용익 새정치민주연합 국회의원이 확보한 정부내부문건인

‘고용?복지분야 기능점검 추진방안’에 등장하는 내용으로 이 문건은 기획재정부가 지난달 작

성한 것으로 확인됐다.

 

이 문건의 제1안에 따르면 정부는 보건분야의 효율성을 제고하고 건강보험 재정을 강력히 통

제하기 위해 건보공단과 심사평가원, 한국보건의료원, 건강증진재단 등을 통합한 기구인 건강

보험통합공단(가칭)을 신설하는 안을 검토하고 있다.

 

기재부는 건보공단과 심사평가원을 통합해 건강보험 수급자격에 대한 사전?사후 관리를 강화

하고, 요양급여비용 결정상의 이원화도 해결할 수 있을 것으로 기대하고 있다.

 

또한 현재 양 기관에서 별도로 수행하고 있는 인사나 예산 등 중복기능을 해소하고 업무의 효

율화를 꾀할 수 있을 것으로 판단하고 있다.

 

기재부는 또 제2안으로 현행과 같이 건보공단과 심사평가원의 기능을 분리하되 현재 심사평가

원이 맡고 있는 진료비 청구업무를 공단에 이관하고 심사평가원은 심사평가 전문기관으로 특

화하는 방안을 검토하고 있다.

 

이렇게 되면 공단은 요양기관으로부터 진료비를 청구받아 심평원에 심사를 요청할 수 있는 동

시에 사전관리시스템을 구축?운영할 수 있게 된다.

 

또한 심평원은 공단의 요청에 따라 건강보험 및 자동차 보험뿐만 아니라 향후 산재보험 등까

지 심사평가할 수 있다.

 

기재부는 공단이 진료비 청구권을 맡게 되면 점점 늘어나는 천문학적 건강보험 재정누수를 막

을 수 있을 것으로 기대하고 있다.

 

지난해 건강보험 거짓?부당청구, 보험사기, 증 도용?대여, 무자격 진료, 산재?교통사고 은폐

등 부적정 청구에 따른 환수금액은 약3833억원이며 최근 5년간 연평균 23.2% 증가하는 추세

를 보이고 있다. 환수금액을 포함한 전체 재정누수는 최대 24조원 규모로 추정된다.

 

기재부는 진료비를 심평원에 청구하고 급여기준에만 맞으면 진료사실에 관계없이 공단이 요양

기관에 진료비를 지급하는 현행 체계에 대해 “사후관리는 소송에 의존해 시간과 절차가 복잡

하고, 심사내역이 없어 사후관리 정보가 부족하다”고 지적했다.

 

또한 “개선안이 실현되면 사전관리를 통해 부정수급이 확인되어 진료비 지급정지 가처분을 통

해 진료비 지급을 막고 사후관리를 통한 소송사례를 줄여 관리비용을 절감할 수 있을 것으로

기대한다”고 밝혔다.

 

기재부는 이밖에 현행 요양급여비용(수가) 결정 구조 역시 개편을 검토하고 있는 것으로 나타

났다.

 

현행 구조는 요양급여비용(수가) 결정을 위한 환산지수는 공단이, 상대가치점수는 심평원이 관

리하는 이원화된 수가결정 구조라고 할 수 있는데, 기재부는 이에 대해 “요양급여비용 결정기

능의 분산으로 진료비 관리기전이 취약하다”고 문제를 제기했다.

 

‘의료향위전문평가위원회’를 통한 상대가치점수의 상시적 변동이 실제 건보재정에 미치는 영

향이 큼에도 이것이 보험자 업무에서 동떨어져 건강보험 수입지출 및 향후 재정에 대한 분석

관리가 이루어지지 못하고 있다는 것이다.

 

기재부는 이를 개선하기 위한 방안으로 “의료행위전문평가위를 공단기구로 설치하고, 공단은

상대가치점수를 정기적으로 평가해 환산지수 계약시 반영함으로서 진료비 규모 예측이 가능해

짐으로써 안정적 재정운영이 가능할 것”이라고 내다봤다.

 

또한 건강보험 재정영향 평가를 통해 효율적인 상대가치 점수를 결정할 수 있을 것으로 기대

하고 있다.

 

기재부는 “진료행위별 상대가치점수가 가입자(국민)의 부담능력과 보험재정이 미치는 영향 등

을 체계적으로 예측해 결정하고, 상대가치점수 변화에 따른 행위량 변화 등을 종합적으로 반

영해 진료비 총액 관리기전을 강화할 수 있을 것”이라고 밝혔다.

 

기재부는 개선안을 통해 “최대 2조원의 건강보험 재정을 절감하고 기관의 설립목적에 부합하

는 기관으로 기능과 인력을 효율화할 수 있을 것”으로 기대하고 있다.

 

또한 “심평원의 심사평가 기능 강화를 통해 의료 적정성 확보에 따른 재정절감 및 의료기술

의약품 등 BT시장의 활성화를 꾀할 수 있을 것”이라고 밝혔다.

 

국민일보 / 쿠키뉴스